小儿感染性休克及课件.pptVIP

小儿感染性休克及MODS ;休克概念;休克分类;感染性休克病因;脓毒症（sepsis）;发病机制;机体感染时的免疫反应;SIRS与脓毒症的相互关系;全身炎症反应综合征（ SIRS ）;SIRS病理生理特征;SIRS诊断标准;有关SIRS的假说;微循环障碍学说;炎性介质学说;肠源性学说;炎症介质水平与病情;凝血系统紊乱;SIRS的损伤的三个环节;I：败血症或SIRS早期。 体温过高或过低；HR加快；RR加快；WBC异常 II：败血症综合征(Sepsis syndrome) 同时伴以下中一项：精神状态异常,低氧血症,高乳酸血症,少尿 III：早期败血症休克(Early septic shock) 败血症综合征＋血压下降、微循环充盈差，抗休克治疗有反应 IV：难治性败血症休克(Refractory septic shock) 败血症休克＋血压下降、微循环差1h、需用正性血管活性药物维持 V：多脏器功能障碍综合征(MODS) 发生DIC、ARDS、肝、肾及脑功能障碍 VI：死亡;SIRS 发生与发展;休克病理生理过程;缺血缺氧期 皮肤内脏微血管收缩，微循环灌注↓，自身输液 淤血缺氧期 无氧代谢产物(乳酸)，微动脉舒张和微静脉收缩 导致血流瘀滞↑和流体静压↑ 微循环衰竭期 微循环血浆外渗和瘀血↑，血液黏度↑，DIC;病理生理;病理生理;重要脏器损害和功能衰竭 肺脏 ARDS 心脏 心肌细胞空泡变性，心功能衰竭 肝脏 肝细胞变性坏死 肾脏 肾间质水肿，急性肾小管坏死 脑 脑水肿，脑死亡 血液系统 DIC 消化道 中毒性肠麻痹，坏死性肠炎;脓毒症及休克 发热，皮疹 肢端苍白，发绀，肢凉，脉搏细弱。 心率↑，呼吸增快，晚期心衰 血压正常，脉压增宽，外周血管阻力↓ 毛细血管充盈时间延长 尿量减少 意识改变：烦躁、淡漠、昏迷;临床表现;MODS临床特点;生化早期改变 低氧血症 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒＋过度通气（低CO2血症） 血乳酸正常或轻度升高，高血糖 轻度凝血功能异常，D-dimer↑;ET-PCO2与微循环血流;实验室检查;细菌培养 血象，CRP，PCT 血培养：多次、动静脉血 特殊细菌培养：厌氧菌、L型菌培养 骨髓、脓液、胸腔积液、腹水、脑脊液等培养 细菌涂片 感染部位标本，瘀点瘀斑;C反应蛋白与前降钙素;C反???蛋白与前降钙素;感染性休克的诊断;代偿期休克(早期)诊断 ;失代偿期休克(晚期)诊断;MODS的诊断;中国小儿MODS诊断标准 (1);神经系统 昏迷评分 8分 瞳孔固定，散大 (除外药物影响) 肾脏系统 Bun≥35.7mmol/L 或 Cr≥176.8 umol/L (无肾疾病) 肾衰需透析者 胃肠系统 应激性溃疡出血需输血者 中毒性肠麻痹，有高度腹胀者;血液系统 急性贫血危象 (血红蛋白 50g /L) 白细胞计数 ≤2×109/L 血小板计数 ≤20×109/L 肝脏系统 总胆红素 85.5 umol/L AST或LDH 正常值2倍 (无溶血)。 肝性脑病 II级或以上;治疗;治疗;治疗;循环支持;晶体溶液 生理盐水、林格氏液、等张晶体液 效果：等张液25％保留于血管内 低张液8％保留于血管内 6％右旋糖酐 白蛋白等血制品 5％白蛋白(+生理盐水) 10ml/kg;扩容疗法;支持目标;动脉血压(ABP);锁骨下静脉;氧输送;休克病人氧输送监测;各种休克的血流动力学变化 ;基础：呼吸支持，改善灌注 过度通气：低碳酸血症、呼碱 碳酸氢钠应用：必须先建立有效通气;支持血压，强心作用 采用最低有效剂量（药物具有一定毒性） 半衰期短，需持续给药 不同个体的药物反应存在差异 病人肝肾功能状况会影响药物的代谢;常用血管活性药物;氨比酮和米力农：磷酸二脂酶抑制剂 米力农:25～75 ug/kg iv,维持0.25～0.75 ug/kg.min 非肾上腺素类增强心脏收缩的药物，扩张血管 用于高循环动力性感染性休克（扩容后） 血管扩张剂(硝普钠，硝酸甘油)： 用于血管阻力持续增加 山莨菪碱(654-2)：抗胆碱能药物 改善微循环;对输液无反应考虑： 存在心功能不全，张力性气胸 新生儿动脉导管关闭,存在导管依赖性先心 酸中毒或电解质紊乱 需使用血管活性药物;DIC防治;抗感染治疗;抗生素选择应考虑的因素： 年龄 （围产期需注意母亲妊娠史） 感染部位（呼吸道、中枢、消化道、尿路感染） 基础疾病（肿瘤、粒细胞减少） 屏障受损（气管插管、导尿管、中央静脉插管等） 对广谱抗生素或超广