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- 2018-08-07 发布于上海
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体位、脱机及不同peep对机械通气患者cvp的影响-influence of body position, offline and different peep on cvp in patients with mechanical ventilation
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体位、脱机及不同
体位、脱机及不同 PEEP 对机械通气患者 CVP 的影响
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前 言
(Introduction)
中心静脉压(central venous pressure,CVP)是指右心房或上下腔静脉近右心房处的压 力,正常值为5~12cmH20,是重症监护病房(intensive care unit ,ICU)常用的循环功 能监测指标之一,它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压及右心功能的变 化,对指导补血、补液的量及速度、防止心脏过度负荷及应用利尿药等有重要参考意义 [1]。影响CVP的因素很多包括机械通气、体位、呼吸运动、血容量、血管阻力等[2]。
机械通气是危重病患者生命支持的重要手段之一,机械通气与自主呼吸的根本区别 是:自主呼吸吸气相胸膜腔压负压降低,机械通气为正压通气,机械通气时吸气相胸膜 腔压升高。这一不同的生理过程直接引起静脉回流、肺容量和胸内压的不同变化[3]。血 流动力学对机械通气的反应主要取决于胸内压和肺容量的变化[4],肺容量的变化可以对 循环系统产生一定的影响[5]。正压通气时胸内压增大可压迫右心使外周静脉回心血流减 少,影响病人的CVP。机械通气使胸腔压力增高,静脉回心血量减少,右心前负荷减少 [6];同时,肺动脉透壁压(肺泡压减胸膜腔压)增加,肺血管阻力增加,导致右心后负荷 增加[7],引起CVP升高。
机械通气的病人大都使用呼气末正压(positive end expiratory pressure ,PEEP),适 当水平PEEP,能防止呼气末肺泡塌陷,增加功能残气量,改善低氧血症,避免肺泡周 期性塌陷–开放而产生的剪切力,防治呼吸机相关肺损伤。PEEP可增加胸内压,通过 心肺交互而引起血流动力学不稳定。使用PEEP时,CVP的变化尤为显著,仅使用5cmH2O 就可明显增加CVP及外周血管阻力,降低心输出量[8]。Dhainaut[9]等早已研究发现高水平 PEEP能够降低心输出量,引起心脏前负荷下降。
体位影响危重病人的预后,美国疾病控制中心(CDC)建议对机械通气病人为了预防 医院获得性肺炎(NP),将病人床头抬高30°~45°,以作为临床机械通气病人的常规体 位,可减少回心血量,减轻肺淤血,同时半卧位可使膈肌下降,胸腔容积相对增大,病 人肺活量增加,减轻心肺负担[10]。
体位改变对健康人的CVP无明显影响,但在危重病人中尚无一致结果。健康人在仰 卧位、俯卧位、直立位,其CVP测值相差均在1~2cmH2O以内[11]。由平卧位转为坐位时, 其心排血量可减少[12]。体位改变对危重病人CVP是否有影响尚无定论。
目前CVP监测技术在我国已基本普及,常规机械通气患者测CVP时调整零点与右心 房在同一水平线上,患者应在安静、平卧、脱机、测压管道通畅的条件下进行测压[13]。 但ICU某些机械通气的患者需要监测CVP而病情又不允许平卧或脱机进行测压,因强行 短暂的平卧可能增加病人的不适,造成病情变化、恶化[14]。机械通气患者反复脱机测压, 虽然取得了相对准确的CVP,但由于中断了机械通气,影响气体交换,严重者可导致低
氧血症、肺水肿的发生,不利于病人的治疗,增加了呼吸机相关性肺炎的发生机会,给 患者带来一定的风险与不适[14],但临床上目前还没解决此类问题的方法,尚待研究。
PEEP可影响病人血流动力学的稳定性,改变体位或脱机测量CVP均可能降低血氧饱 和度(SpO2),于病人无益[15]。如何在不改变体位、不脱机及不同PEEP的条件下相对 安全、准确、简便的测量CVP国内外少见文献报道,是目前尚待解决的临床实际问题, 具有重要的临床研究意义。
因此,本实验研究不同体位、脱机及不同PEEP对CVP的影响,观察改变体位、脱机 及改变PEEP值测量CVP时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸(RR)、气道峰值压(PIP)、 平均气道压(P
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