xxxx年7月岗前培训-病历书写.pptVIP

病历书写规范 湖南省马王堆医院 陈汉娜 住院病历书写的内容（1） 住院病历首页 入院记录（再入院或多次入院记录） 首次病程记录 日常病程记录（上级医师查房记录） 出院记录 住院医嘱 住院病历书写的内容（2） 疑难病例讨论记录 交接班记录 转科及接收记录 阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录 死亡记录、死亡讨论记录 住院病历书写内容（3） 手术前小结 手术前讨论记录 麻醉前访视记录 麻醉分级标准 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 术后首次病程记录 麻醉后访视记录 住院病历书写内容（4） 住院病人告知书、入院医患谈话记录 授权委托书 手术或组织活检知情同意书 麻醉同意书 输血及血液制品治疗同意书 有创诊疗、操作知情同意书 使用内置医用耗材知情同意书 病危病重告知书 血液净化知情同意书 肿瘤化学药物治疗知情同意书 麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 产科处理同意书、阴道分娩同意书 书写时间规定（1） 诊疗处理后即时完成的记录：有创诊疗记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。 6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。 8小时内完成的记录：首次病程记录。 12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录。 24小时内完成的记录：入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、死亡记录、出院记录。 书写时间规定（2） 48小时内完成的记录：非重危患者主治医师查房记录。 急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。非急会诊要求48小时内完成。 死亡讨论在死亡后1周内进行。 住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结。 入院记录（1） 一般资料：患者信息很重要，不能出现错误。 主 诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。 现病史 既往史：*输血史、药物食物过敏史 个人史、月经史、婚育史、家族史。 体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。 入院记录（2） 专科情况 *辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间。 *入院诊断：主次排列分明、科学、规范。 签名： 再次或多次入院记录 患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。应写明第几次住院。 *本次住院号与第一次住院号相同。 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无明显变化时不必每次均记录，可以写“见第一次入院记录”。 现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院的现病史。 *非同一疾病住院，书写格式同第一次入院记录，既往住院情况写入既往史。 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时入出院记录。具体格式详见《病历书写规范与管理规定及病例医疗质量评定标准（修订版）》第113页。  24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。由当班医师于患者死亡后立即记录。见《规范》114页。 首次病程记录 病例特点 拟诊讨论：包括入院诊断、诊断依据 *CD型病例应根据病情，有针对性地进行分析，鉴别。 病例分型：ABCD *诊疗计划：具体的检查及治疗安排。 日常病程记录 不随意空行。电子病历按权限要求修改，及时打印，相关人员手写签名。 时限要求：对病危病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，病危患者应每班要有病志记录；对病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程记录；对术后患者，术后前3天，应每天书写病情记录，且术后24小时要有主刀医师查房。 内容：自觉变化（症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等）。 查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。 各种诊疗、操作结果分析、判断。 各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。 医嘱更改及理由 各科会诊意见、领导意见及执行情况。 新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。 各种谈话内容及家属、有关人员意见等。 上级医师查房记录 记录查房医师姓名、专业技术职务。 普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完成。 *D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。 *查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后应即时对记录进行审核、签名。 疑难病例讨论记录  另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等。 参加人员（全名及职称） 主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员