助产技术服务执业许可申请登记书.DOC

PAGE PAGE 22 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （助产技术服务） 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 医疗保健机构代码（登记号） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质： 申请日期： 年 月 日 批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 表3-1 填 表 说 明 1．此登记书为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术）时专用。 2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。 3．表3--2隶属关系、所有制形式、服务对象应在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 4．表3--2法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 5．表3-3：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。 6.表3-4产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它为选填项目。 7.表3-5只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。 8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。 9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各审批区（县）卫生行政部门认可的人员，签字为有效。 表3-2 申请开展助产技术医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制 （5）股份合作制（6）其他 （ ） 隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属(4)省辖市区、关系 地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （ ） 主管单位名称： 服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ ） 机构地址： 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定 代 表 人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □门诊 □住院 □社区母婴保健 □其他 总床位数： 产科床位数： 备注 表3-3 医疗保健机构开展助产技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01． 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07. 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其它 □10. 口腔科 □02 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12. 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □13. 传染科 □02.06 儿童康复 □02.07 其它 □14. 麻醉科(手术室) □03 婚检专科 □15. 医学检验科 □03.01 男性婚检 □15.01 常规检验 □03.02 女性婚检