医师执业注册申请审核表-中山大学孙逸仙纪念医院.DOC

PAGE PAGE 8 医师执业注册申请审核表 姓 名： XXX 医师资格 级别： 执业医师 类别： 临床/口腔/中医/公共卫生（选一） 医师资格证书编码： ********* ***************（27位） 医师执业证书编码： ********* ***************（15位） 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。 姓 名 ××× 性 别 男/女 照片 出生年月 ××年×月 民 族 汉 学 历 （填最高学历） 所学系、专业 临床/口腔/中医/公共卫生等（选一） 家庭地址及 邮政编码 （按实际情况填写） 专业技术职务 任职资格 （填最高职称） 身份证号码 ××××××××××××××× 申请执业机构 名称及登记号 中山大学孙逸仙纪念医院 35136 14401 04150 131 申请执业 机构地址 广州市沿江西路107号 邮政编码 510120 申请执业类别@ 临床/口腔/中医/公共卫生（按实际情况选一） 获得执业 助理医师 资格的时间 （空白） 获得执业医师 资格的时间 （按《医师资格证书》上面时间填写） 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 无 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 00.7－03.7 中山大学中山医学院 读硕士研究生 ××× 03.7－现在 中山大学孙逸仙纪念医院 主治医师 ××× 身体和健康 状 况 健康 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 注：取得《医师资格证书》超过两年仍未注册《医师执业证书》者需填写，其它人员无需填写。 填写内容如下： 考核机构：中山大学孙逸仙纪念医院 培训时间：2004年7月－2004年12月 （具体时间依个人而定，填最近3－6个月） 考核结果：合格 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日 考核和培训 机构或组织 的意见（包 括培训时间 及考核结果 注：取得《医师资格证书》超过两年仍未注册《医师执业证书》者需填写，其它人员无需填写。 填写内容如下： 考核机构：中山大学孙逸仙纪念医院 培训时间：2004年7月－2004年12月 （具体时间依个人而定，填最近3－6个月） 考核结果：合格 印 章 负责人：×××（由研究生科盖章） 2013年 月 日 执业机构 意 见 类别：执业医师 级别：类别：临床/口腔/中医/公共卫生（按实际情况选一） 拟聘用科目：如“内科”（具体参考模板最后一页） 拟聘用执业范围：如“内科专业”（具体参考模板最后一页） 负责人： 印 章 年 月 日 执业机构 上级主管 部门审批 意 见 类别：执业医师 级别：类别：临床/口腔/中医/公共卫生（按实际情况选一） 拟聘用科目：如“内科”（具体参考模板最后一页） 拟聘用执业范围：如“内科专业”（具体参考模板最后一页） 负责人：