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《放射诊疗许可证》校验申请表 申 请 单 位： 许 可 项 目： 校 验 项 目： 申 请 日 期： 十堰市卫生和计划生育委员会制 单位 负责人 地址 联系电话 放射诊疗许可证号 取得时间 放射诊疗许可项目 放射诊疗校验项目 放射诊疗许可证校验应提交的 资 料 (一式两份) 1、放射诊疗许可校验申请表 2、放射诊疗许可校验申请公函（以正式公函形式提交） 3、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件 4、有效的《医疗机构执业许可证》复印件 5、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明 6、在用放射诊疗设备情况一览表 7、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明复印件 8、工作场所年度防护检测报告（一年内） 9、在用CT等诊断设备有效的状态检测报告（两年内） 10、在用放射治疗设备有效的状态检测报告（一年内） 11、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书 卫生行政部门审查 意见 经办人（签字） 卫生行政部门（签章） 年 月 日 医院在用放射诊疗设备一览表 序号 装置名称 型号 生厂厂家 设备编号 主要参数 安装时间 所在场所 非密封型放射性同位素一览表 核素名称 用途 物理状态 最大年操作量（Bq） 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所级别 甲级 □（） 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素一览表 核素名称 活度 (Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 装置名称 型号 生厂厂家 放射源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 《放射诊疗许可证》校验申请表 （示范文本） 申 请 单 位： XXXX 医院 许 可 项 目：放射治疗、介入放射学 、X射线影像诊断 校 验 项 目： 放射诊疗许可 申 请 日 期： XX年XX月XX日 湖北省卫生和计划生育委员会制 单位 XXXX 医院 负责人 王红 地址 武汉市XX区XX路XX号 联系电话 8765XXXX 放射诊疗许可证号 （鄂）卫放证字（2010）第XX号 取得时间 2010年X月X日 放射诊疗许可项目 放射治疗、介入放射学 、X射线影像诊断 放射诊疗校验项目 放射治疗、介入放射学 、X射线影像诊断 放射诊疗许可证校验应提交的 资 料 (一式两份) 1、放射诊疗许可校验申请表 2、放射诊疗许可校验申请公函（以正式公函形式提交） 3、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件 4、有效的《医疗机构执业许可证》复印件 5、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明 6、在用放射诊疗设备情况一览表 7、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明复印件 8、工作场所年度防护检测报告（一年内） 9、在用CT等诊断设备有效的状态检测报告（两年内） 10、在用放射治疗设备有效的状态检测报告（一年内） 11、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书 卫生行政部门审查 意见 经办人（签字） 卫生行政部门（签章） 年 月 日 医院在用放射诊疗设备一览表 序号 装置名称 型号 生厂厂家 设备编号 主要参数 安装时间 所在场所 1 DRX线摄影系统 MUX-100DJ 日本岛津 201001 640mA 2010年x月x日 放射科 2 CT Highspeed GE 201002 140mA 2010年x月x日 放射科 3 直线加速器 23EX 美国瓦利安 201003 15Mv 2010年x月x日 肿瘤科 非密封型放射性同位素一览表 核素名称 用途 物理状态 最大日操作量（Bq） 最大年操作量(Bq) 操作场所 工作场所级别 甲级 □（） 乙级 □( ) 丙级 □( ) 131碘 诊断治疗 液体 7.4×108 1.4×1010 核医学科 √ 密封型放射性同位素一览表 核素名称 活度 (Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 90锶 9.80×108 2009年X月X日 中国原子能科学院 核医学科 含密封源装置 装置