B超引导经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石体会.docVIP

B超引导经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石体会 　　摘要：目的： 探讨B超引导建立皮肤肾脏微通路，行经皮肾镜气压弹道碎石治疗上尿路结石的临床疗效和安全性。方法： 2007年10月至2010年3月采用B超引导穿刺建立微通路，行经皮肾镜气压弹道碎石治疗上尿路结石患者200例回顾分析。结果： 200例患者均一期成功建立皮肤肾脏通路，173例行一期碎石术，27例行二期碎石术。碎石手术时间30～120min，平均手术时间65 min。2例患者术后需行输血处理，1例行开放手术止血，无其他等严重并发症发生。术后复查，183例患者排净结石，8例有结石残余需行ESWL，9例因结石小、盏颈窄而无法取出，患者拒绝另取通道取石，未作进一步治疗。总结石清除率为91、5%。结论： 采用B超引导穿刺经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石创伤小、方便，疗效可靠。 　　关键词：上尿路结石；B超；气压弹道碎石；经皮肾镜取石术 　　我院自2007年10月至今采用B超引导建立肾穿刺通道，行经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石患者，取得较满意的效果，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 本组200例，男96例，女104例，平均45岁。全部病例术前行KUB加IVU和B超以及螺旋CT三维重建检查确诊：单发肾结石125例，单发输尿管结石60例，多发性结石37例，其中肾结石伴同侧输尿管结石23例。结石最大径（由KUB平片测量）1.5～4.5 cm，平均3.2 cm。轻度积水者78例，中、重积水者132例，其中合并感染积脓者6例，伴肾功能不全52例，曾作开放性手术取石的复发结石9例，曾行ESWL残留结石22例。并有糖尿病、冠心病、原发性高血压等疾患者42例。 　　1.2 治疗方法 采取连续硬脊膜外麻醉，先取截石位，患侧逆行插入F6输尿管导管，留置16F双腔气囊导尿管后，再取俯卧位，用软垫垫高上腹部。将B超探头外套无菌腔镜塑料护套，以消毒碘呋作为超声介质进行扫查定位。助手自留置的输尿管导管内推注无菌生理盐水，人工形成肾积水，先将超声探头置于腰背部纵行扫查患肾，了解结石部位及结构。穿刺点以考虑取净结石为目的，以11肋间或12肋下腋后线至肩胛下线之间为穿刺点，用G18肾穿刺针穿刺目标肾盏主要中盏或者直接穿刺至结石表面，通过输尿管导管向肾内注入生理盐水，有尿液自穿刺针呈线样溢出，即置入引导导丝。顺导丝用筋膜扩张器扩张穿刺通道，从F6开始，扩张至F18，留置F18～20Peel-away塑料鞘建立经皮肾取石通道，采用德国WolfF8/9.8硬性输尿管镜，ACP气压弹道碎石系统，国产MCC电脑液压灌注泵，WOLF电视监视摄像系统。将输尿管镜置入皮肾取石通道，达到肾集合系统找到结石，在内镜的工作腔道中置入气压弹道碎石杆，启动气压击碎结石，尽量粉碎结石，直径3 mm以下，利用灌注泵的脉冲水流和集合系统内水压形成涡流冲洗出碎石，较大的碎石由鳄嘴钳取出。术后输尿管内常规留置F6～F8双J导管。皮肾造瘘口置F16-18硅胶管引流。肾造瘘管一般术后6～8d拔除，双J管术后3～4周拔除。 　　2 结果 　　本组200例患者均采用单通道取石，均在B超引导下建立肾穿刺通道。173行一期穿刺碎石取石，2周后经瘘管行Ⅱ期碎石取石27例。全部患者肾盂及主要肾盏结石均被击碎及取出，8例有散在结石者术后加行ESWL辅助治疗，大部分能陆续排出，9例因结石小、盏颈窄而无法取出者随访无肾功能恶化表现，结石清除率为91.5%。碎石手术时间20～90min，平均手术时间50min。肾造瘘管留置时间6～8 d，平均7d；留置双J输尿管导管3～4周。术后平均住院8d。3例患者术后出现大出血，2例经输血止血治疗后症状得以控制，1例经开放手术止血保肾，痊愈出院，其他患者术后均有肉眼血尿，持续1～3 d消失。术后发热18例，经抗感染治疗2～4 d，体温恢复正常。 　　3 讨论 　　经皮肾镜在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为现代尿结石主要的治疗方法，彻底改变了传统外科开放手术的治疗方式。B超价格便宜，携带方便，操作简单，无辐射，较X线更能广泛应用于临床，特别是基层。穿刺的并发症主要有胸膜损伤、腹膜内脏以及大血管损伤等。穿刺入路的选择很关键，穿刺入路应选用最接近结石；并尽可能到达各个肾盏和肾盂输尿管交界部，以利最大限度地取净结石和顺行放置双J管[1]。患者采用俯卧位，通过B超引导探查，穿刺平面尽量取肾盂（盏）扩张的最大平面，多在腋后线与肩胛下线之间的11肋间或腋后线12肋下；测量皮肤至肾盂的深度以及结石的位置。并用B超监测调整穿刺针的方向及深度，原则是宁浅勿深，宁低勿高，以减少穿刺损伤。本组200病例均在B超引导下一期穿刺成功，无肾外损伤病例。术中术后并发症主要为出血。对于术中大出血