B超引导下心房内心电图定位PICC置管术临床应用.doc

B超引导下心房内心电图定位PICC置管术临床应用 　　摘要：目的 探讨B超引导下心电定位下经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的应用及临床效果。方法 对2013年1月～2014年12月间我院肿瘤外科的52例需行周期性静脉化疗、外科术后行静脉营养、晚期肿瘤伴多发转移、外周血管极差、心电图为窦性心律患者应用心电定位技术行PICC。操作在心电监护仪辅助下完成。利用PICC导引钢丝，借助心内连接转换器将静脉内心电图转换成体表心电图，在心电监护仪上观察Ⅱ导P波的变化来判断PICC导管尖端的位置，从而提高PICC置管的到位率，降低异位率的发生。结果 本组52例PICC置管时均获得右心房内心电图高尖P波，并经X线胸片证实导管头端位于上腔静脉内。结论 心房内心电图出现特征性P波可提示导管头端位于上腔静脉。 　　关键词：PICC；心房内心电图；导管定位；心电监测 　　PICC是指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，使导管的末端位于上腔静脉近右心房口处，能有效地避免反复穿刺给患者带来的刺激和损伤[1]。PICC凭借其独特的优势在肿瘤化疗、静脉营养治疗以及长期静脉输液的患者中受到一致的好评。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组需行周期性静脉化疗、外科术后行静脉营养、晚期肿瘤伴多发转移、外周血管极差、心电图为窦性心律的患者52例，男27例，女25例；年龄25～95岁，平均59.5岁。其中恶性肿瘤需行周期性静脉化疗32例，外科术后行静脉营养12例，晚期肿瘤伴多发转移5例，外周血管极差3例。排除患有凝血机制障碍、心电图异常、曾行心脏外科手术或有起搏器者。 　　1.2材料与仪器 PICC导管采用德国贝朗公司生产的单腔4Fr-6Fr、长度为70cm的硅胶PICC导管（内附心电导线）、带J形导引钢丝及与其相配套的心内心电导线连接转换器[2]、可分裂式套管针、德国西门子公司的SC7000多参数监护仪、置管后末端接可莱福正压接头、10*12cm的3M的敷贴固定、生理盐水100ml冲管。深静脉穿刺包由供应室打包消毒 　　1.3操作方法 PICC操作人员均为取得PICC置管技术资格证书的静脉治疗护士 　　1.3.1血管选择 首选贵要静脉，其次肘正中静脉。采用上臂进针部位，避开肘部，减少静脉炎的机会，右贵要静脉35例，左贵要静脉13例，右肘正中静脉4例。 　　1.3.2操作前完善准备工作 对换药室进行紫外线消毒，对患者病情、静脉进行评估，签署知情同意书，将监护仪放在术者正前方，并将导联调至Ⅱ导，便于术者观察心电图P波变化，正确判断导管是否到达准确位置。病室内排除一切干扰心电图波形的电子产品（如手机）。患者取平卧位，手臂外展与躯干呈90°，用皮尺测量自穿刺点至右胸锁关节至第2、3肋间长度。为患者连接导联（双锁骨下和左侧胸大肌），转换接头上的红色导联连在患者右肩。 　　1.3.3具体步骤 常规消毒、铺无菌巾、B超探头用无菌手套包裹进行引导穿刺，成功后撤出注射器和穿刺针，保留导入鞘。匀速、缓慢送管，当导管将进入锁骨下静脉中段（25～30）时，暂停送管。让患者先低头，下颌靠近胸骨柄后右转头部，让下颌紧靠锁骨，阻断导管进入颈静脉的通路，防止导管异位，估计导管已通过锁骨下静脉时继续缓慢送管，并嘱患者头部回转。利用B超判断导管尖端确实不在颈内静脉。送管成功后撤除导入鞘。导管末端接心电导线，并与心内连接转换器相连。后者由助手与心电监护导联（标准Ⅱ导联右上肢电极）相连（图1），扳动转换器开关，将静脉内心电图转换为体表心电图，边送管边观察监护仪屏幕上钢丝J形端拾取的心内心电波形。根据P波的振幅的高低和形态调整导管置入的深度。 　　当PICC尖端进入上腔静脉内时，出现特征性的高尖P波（图2）[3，4]；进入右心房时，P波达高峰超过R波（图3）；进入右心房后，P波回落，至右心房中部时可出现负向P波（图4）。此时停止送管。将导管回退2～3 cm，心电图显示P波回复到送管前的波幅和形态，证实导管目前位于上腔静脉下1/3（右心房入口处），位置正确置管成功（图5）。分离心内导线，撤除导丝，导管末端接正压接头，生理盐水通管，并妥善固定。置管后行X线胸部正侧位片。全过程严格遵循无菌操作。做好护理记录及置管后健康教育。 　　2结果 　　本组52例在置管过程中心内心电图出现P波改变，经X线胸片证实导管头端在上腔静脉。穿刺均一次成功，无1例发生心律失常。 　　3讨论 　　B超引导下心房内心电图定位PICC置管新技术，是利用PICCJ形导引钢丝，借助心内连接转换器将静脉内心电图转换成体表心电图，在心电监护仪上观察Ⅱ导P波的变化来判断PICC导管尖端的位置，一般认为，P波是心房去极波[5-7]，其形态和振幅取决于探测电极与心房综合向量轴间的距离和相对位置。作为探测电极的J形导引