PLR前后PaCO2变化在预测容量反应性中应用.docVIP

PLR前后PaCO2变化在预测容量反应性中应用 　　[摘要] 目的 评价被动抬腿试验（PLR）前后动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的变化在预测循环衰竭患者容量反应性中的诊断价值。方法 以该院重症医学科2013年1月―2014年2月收治的32例患者为研究对象，行PiCCO监测血流动力学，每例患者行被动抬腿试验（Passive Leg-raising PLR），分别记录PLR前、PLR 1 min时的心脏指数（CI）及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。PLR后1 h内予以输注平衡液500 mL，记录输液前后的CI值。对PLR前后PaCO2的变化值（ΔPaCO2-PLR）和CI的变化值（ΔCI-PLR）进行相关性分析，以明确PLR过程中PaCO2变化是否能反映心输出量的变化；再以液体负荷前后的CI变化值（ΔCI-Fluid）≥15%为金标准，将病人分为液体负荷试验阳性组和阴性组，通过受试者工作曲线特征来评价被动抬腿试验（PLR）引起的ΔPaCO2（ΔPaCO2≥5%为阳性标准）预测容量反应性的敏感性和特异性，计算其ROC曲线下面积。结果 32例患者完成试验，PLR前后PaCO2的变化与心输出量的变化有很强的正相关性 （r= 0.64， P0.05）， 以PLR 前后ΔPaCO2≥5%为阳性标准预测容量反应性的敏感性为82.1%，特异性100%，ROC曲线的AUC为0.90（95%CI 0.79～1.0，P0.05）。 结论 被动抬腿试验前后PaCO2的变化对循环衰竭患者的容量反应性具有较强的预测价值。 　　[关键词] 动脉血二氧化碳分压；被动抬腿试验；容量反应性；心脏指数 　　[中图分类号] R459 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）02（b）-0051-02 　　容量管理是重症患者综合治疗的重要环节，如何评价容量状态并使其维持在最佳状态一直是医学界的难题。从心脏静态前负荷指标（CVP、PAWP、GEDVI等）到心脏动态前负荷指标（SPV、SVV等），均难以精确预测容量反应性[1]，且需依靠有创性操作，应用受限。研究表明[2]，被动抬腿（passive leg raising， PLR）是一种安全可逆的容量反应性评估方法，具有类似的自体快速补液作用，可使回心血量增加150～300 mL，且不受自主呼吸和心律失常等因素的影响。但由于其扩容效应短暂，以1～2 min时的扩容效应最明显[3]，需要有敏感可靠的指标来映心输出量的变化。研究证实，单纯以PLR前后心率、血压的变化不能反映患者的容量反应性，而诸如PPV、SVV、PCCI、主动脉流速（超声测量）等指标虽能用于反映PLR过程的心输出量变化，但影响因素多且受到技术条件的制约[4]，仍不是理想指标。新近有研究[5]证实，呼气末二氧化碳分压（ETCO2）可以在完全机械通气情况下反映PLR前后的心输出量变化。ETCO2是反映PaCO2的间接指标，二者具有高度相关性，且由于PLR前后1 min之内患者通气量和细胞代谢产生CO2的速率不会发生明显改变，因此，有理由推断PaCO2亦能反映PLR前后心输出量的变化，且受呼吸因素影响小，能应用于所有病人。 　　该研究通过观察2013年1月―2014年2月该院收治的患者PLR前后PaCO2和心输出量的变化，评估二者的相关性，并通过与液体负荷试验相比较，绘制ROC曲线，评价被动抬腿前后PaCO2的变化对患者容量反应性的预测价值，以期找到一种简便易行、客观可靠的敏感指标来反映被动抬腿前后心输出量的变化，以改进容量反应性评估的方法，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取入住该院重症医学科的循环衰竭患者，并取得家属同意。入选标准[5]：具备以下至少一项提示循环衰竭的指征且主治医师基于此认为患者需要补液治疗：①收缩压≤90 mm汞柱或先前有高血压的病人收缩压下降≥ 50 mmHg；②需要血管活性药维持血压； ③尿量≤0.5 mL/（kg?h），持续2 h； ④心率 100次/min；⑤存在皮肤花斑样改变或毛细血管充盈时间延长。排除标准：年龄13岁、怀孕、存在腹腔高压、ARDS氧合指数200、急性心力衰竭、慢性心力衰竭心功能III级上、任何执行PLR的禁忌 （颅内压增高，下肢深静脉血栓形成，使用静脉弹性压缩袜，或四肢和骨盆骨折等）、由于各种原因（仪器设备或病人及家属）不能留置中心静脉导管和股动脉置管、慢性阻塞性肺疾病出现急性加重者。 　　1.2 实验方法 　　①入选患者行中心静脉压（CVP）及脉搏指示连续心输出量（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）监测，并留置动脉导管备抽血行血气分析。②保持45°半卧位10 min以上，记录心率