AMI急性心梗的溶栓治疗.ppt

九、疗效评估 (一 )心肌梗塞范围 1.急性早期 ST段抬高的导联 , R波未消失 ,提示尚有存活心肌。 2.随着病程的进展 ,异常 Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。 (二 )溶栓后住院期并发症发生率 (5周内 ) 1.急性肺水肿 ,具明显的临床症状或 X线征象。 2.心源性休克。 3.严重的心律失常 :室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或 度房室传导阻滞。 4.室壁瘤。 5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。 (三 )心功能状态与左室重塑 (remodeling) 1. X线片 :观察心影大小及形态 ,肺瘀血及心胸比值。 2.超声心动图和 (或 )核素检查 :观察有无左室扩张 ,室壁运动异常 ,室壁瘤 ,心室收缩和 (或 )舒张功能异常等。 * 3 3 * 4 4 * 5 5 * 2 2 * 6 6 急性心梗的溶栓治疗 AMI的主要机制 动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂 透壁心肌梗塞 非透壁心肌梗塞 心内膜下心肌梗塞 过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。 Q波心肌梗塞 非Q波心肌梗塞 也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义 ST段抬高的心肌梗塞 非ST段抬高的心肌梗塞 既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别 ST段抬高者是血栓闭塞冠状动脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两者的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA）。 ST段不抬高者不能溶栓(溶栓主要是溶解纤维蛋白，这样反而可能会激活血小板使病情加重)，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。 溶栓适应症 (1)发病12 小时以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I，A)。 (2)患者就诊早(发病≤3 h) 而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊 PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 分钟且就诊至球囊扩张时间90 分钟者 应优先考虑溶栓治疗(I，B)。 (3)对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 分钟内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。 溶栓适应症 (4)对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联段抬高0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(1I a，B)。 (5)STEMI患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C) 溶栓禁忌症 (1)既往任何时间脑出血病史。(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。(4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)。(5)可疑主动脉夹层。(6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。 溶栓禁忌症 (7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110mm Hg)。(9)痴呆或已知的其他颅内病变。(10)创伤(3周内)或者持续10 min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。(11)近期(4周内)内脏出血。(12)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。(13)感染性心内膜炎。 溶栓禁忌症 (14)5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。(15)妊娠。(16)活动性消化性溃疡。(17)目前正在应用抗凝剂[国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大]。 另外，根据综合临床判断，患者的风险／效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。 由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。 溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 一、 即刻口服水溶性阿司匹林 0.15～0. 3g,以后每日0.15～0.3g, 3～5日后改服 50～ 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 二 、静脉用药种类及方法 （一）非特异性纤溶酶原激活剂 1、尿激酶 (UK ):150万IU (约2. 2万 IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 生理盐水中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续 3～ 5天。 2.链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK)