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3例不典型单纯疱疹病毒性脑炎误诊分析 　　【摘要】 分析 3例误诊为脑梗死和症状性癫痫的原因。脑梗死和单纯疱疹病毒性脑炎有 （HSE）相似的临床表现 ， 主要表现为记忆力差、命名不能、发作性意识障碍、四肢抽搐等 ， 影像学检查、头部CT早期检查未发现异常；但后期头部磁共振成像 （MRI）有其特殊的改变 ， 不是以血管分布改变 ， 而是多侵犯灰质。因此在诊疗过程中起最重要作用的是首诊医生的警觉性、临床经验 ， 要透彻了解 HSE， 努力 　　寻找诊断依据， 是诊疗成功的关键【关键词】 单纯疱疹病毒性脑炎；误诊；脑梗死DOI： 　　1 临床资料 　　病例1 患者， 女， 55岁， 因记忆力差3 h入院。于入院前 3 h无明显诱因突然出现记忆力差 ， 反应迟钝 ， 答非所问 ， 有时自言自语 ， 但行走不稳 ， 无发热 ， 无头痛。入院查体：体温 36.8℃ 、血压 110/73 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 专科查体：神志清楚 ， 少言赖语 ， 反应迟缓 ， 表情呆滞 ， 记忆力、判断力不佳 ， 四肢肌力 5级 ， 双侧病理征阴性 ， 感觉查体不配合。心电图正常。胸片：左肺中野可见陈旧性病变。头部CT：未见异常。头部 MRI平扫未见异常。头部磁共振血管造影 （MRA）：轻度脑动脉硬化 MRA改变。血常规、C反应蛋白正常。按脑梗死治疗 5 d，治疗过程中记忆力、定向力明显障碍，出现幻觉，发热，体温38.3℃，入院第6天复查头部MRI：左侧颞叶、额叶见大片状长 T1、长 T2信号。脑脊液常规检验 （CSF）检查：压力 150 mm H 2O，无色透明 ，潘氏反应 （-），糖正常 ， 氯化物正常 ， 细胞数 45×10 6/L， 淋巴细胞为主。脑电图：颞叶为中心的弥漫性高波幅慢波。后确诊为单纯疱疹病毒性脑炎， 给予阿昔洛韦系统治疗17 d， 好转出院。 　　病例2 患者， 男， 49岁， 因命名不能2 d入院。于入院前 2 d无诱因突然出现对常用物品不能命名 ， 无发热 ， 无头痛 ， 既往：发现高血压 3年；入院查体：体温 37.0℃ ， 血压 120/80 mm Hg ， 双肺呼吸音清 ， 心率 77次 /min；神经系统查体：神志清楚 ， 命名性失语 ， 颅神经查体未见异常 ， 四肢肌力 5级， 双侧病理征阴性；头查 CT：双侧基底节腔隙性脑梗死 ， 左侧颞叶低密度影。血常规：白细胞 11×10 6/L、中性粒细胞75%。诊断：脑血栓形成。予降纤、抗氧化， 对症治疗 ， 病情未见明显好转 ，住院后第 2天出现发热 ，体温 38.6℃ ，抽搐一次。检查头部 MRI：左侧额叶、颞叶斑片状长 T1、长 T2信号；头部核磁血管成像：未见异常。腰穿压力 180 mm H 2O无色透明 ， 潘氏反应 （+）， 糖正常 ， 氯化物正常 ， 蛋白 1.0 g/L， 细胞数 40×10 6/L， 单核细胞为主。修正诊断：HSE。 　　病例 3 患者 ， 女 ， 52岁 ， 因间断性意识不清、四肢抽动6 d， 反应迟缓、记忆差 3 d入院， 经急诊以“痫性发作”收住院。入院记录：患者 6 d前突然出现意识不清 ， 双眼向右凝视 ， 四肢抽动， 伴有舌部咬伤， 持续2～10 min， 之后症状自行缓解。至当地县医院 ， 查头部 CT正常、脑电图 （EEG）示正常 ， 诊断 　　作者单位：135000 吉林省梅河口市中心医院神经内科 　　为癫痫， 来诊前 3 d出现记忆力下降 、逻辑不清、言语含糊 ， 查颅脑MRI （发病第3天）无异常， 按脑梗死治疗3 d， 因仍然有抽搐发作而收住院。病程中患者无明显发热。入院查体 ：体温 36.8℃ ， 神志清楚 ， 精神状态差 ， 双肺未闻及湿性??音；神经系统查体：语言流畅 ， 定向力正常 ， 近记忆力、计算力差 ， 项强阴性 ， 克氏征阴性 ， 余未见异常。入院后第 4天行腰椎穿刺， 压力为 125 mm H 2O；常规、生化 ：无色透明液体、潘氏反应阴性 ， 葡萄糖 2.66 mmol/L、细胞数 39×10 6/L。脑脊液 （CSF）细胞学检查 ：细胞数中等度增多， 以淋巴细胞及单核细胞为主 ， 当日夜癫痫发作 3次 ， 每次发作间期意识无恢复 ， 给予抗癫痫、控制脑水肿治疗 ， 3 h后意识逐渐恢复。初步诊断： ①症状性癫痫； ②脑膜癌可能性大。住院后 3 d转往上级医院进一步检查治疗， 入院后进行入院常规检查未见异常。特殊检查：肿瘤筛查各项均呈阴性， 血液优生四项 （TORCH）： 　　①风疹病毒 （RV） -IgG 阳性、 1B160；②巨细胞病毒检查 （CMV） -IgG 阳性、1B64； HSV -IgG （ +） 1B128。血液 CMVpp65 阴性