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看病难看病贵现象经济学分析 　　近年来，“看病难”、“看病贵”成为了人民群众十分关注的一个问题，虽然其根源是多方面的，但人们普遍认为医生“收红包”、“开大处方”等医德沦丧行为是造成“看病难”、“看病贵”的重要原因之一。从表面上看，这样的判断无疑有一定道理，但我们更关心的是现象背后的制度原因，因为我们无法强求所有医生都以悬壶济世为价值准绳，只靠高尚的品德和情操来维系一个健康的医疗体系是危险的。本文拟运用租值耗散理论对我国当前医生诊疗服务非市场化定价的制度安排进行分析，从中探寻“医德沦丧”及“看病难”、“看病贵”等现象的制度根源。 　　租值耗散是指本来有价值的资源或财产，由于产权安排方面的原因，在竞争下会耗散，在边际上会下降为零。也就是说有了产权界定的会存在，但无主的会耗散。巴泽尔（1974）认为，一项资产的产权不可能被完全精确地界定，因为精确界定产权的交易费用极高。对于一项产权未能被精确界定的资产，必然导致部分财富的溢出并进入“公共领域”。而对于置入公共领域的财富，市场各参与主体会以各种方式去努力攫取，这种竞争性地攫取往往需要相应的资源耗费（如排队等候），这就导致租值耗散。 　　巴泽尔以上世纪70年代美国汽油价格管制为例，给出了一个经典的“排队配给”理论。当价格不再是一个有效的分配准则时，排队（非价格机制）就被用作一种替代的分配准则来确定谁拥有公共领域的租值。在排队轮购的情况下，加油者会根据个人时间价值的不同选择排队与否，只要攫取租值的边际价值大于其边际时间-成本，他就会参与排队。 　　但现实中租值一般不会全部纯粹耗散，有部分租值会被市场参与主体所分割。不妨借用巴泽尔“排队配给”理论中的汽油价格管制案例来解释。排队的存在表明存在绕过排队的潜在收益。对于加油站，对付价格管制的办法可以采用诸如把汽油和其他不受价格管制的商品（这种商品可能加价）一起销售，通过这种办法可以攫取部分置入公共领域的租值；而对于消费者，只要商品的加价幅度小于其排队的时间成本，他们也愿意接受这种安排以绕过排队，从而也攫取到部分租值。上述“搭售加价商品”的准则和“排队轮购”准则有质的区别。后者是一种非价格机制，导致“租值的纯粹耗散”；而前者实际上可归结为一种“隐性价格机制”，使得交易双方都分割到部分租值。 　　诊疗服务非市场化定价与租值耗散 　　从本质上讲，诊疗服务和市场上其他商品和劳务并无两样，因此也存在着定价问题。在有些国家，医生属于自由职业者，其提供的诊疗服务的价格是由市场供求关系决定。医生技术出众，患者趋之若鹜，价格自然就较高。而在我国，医疗服务主要由政府垄断提供，公立医院是我国医疗机构的主体。诊疗服务依然实行较为严格的价格管制，也就说医生所出售的商品（诊疗服务）定价不是由市场所决定，而是受行政部门管制的。这种非市场化的定价显然无法准确反映诊疗服务的应有价值。在实际运行中，由于财政对医疗体系拨款相对不足等原因，导致医生的名义工资偏低，也就是说政府所采用的非市场化定价手段对诊疗服务的定价是偏低的。当然，医生的合法收入除了工资以外还包括奖金，奖金主要来自医院的收入，奖金的多少与医生的门诊收入（包括处方药品）等相关。表面上看，奖金的确能在一定程度上弥补诊疗服务非市场化定价的不足，是对诊疗服务定价的一种市场化修正，但从其实质来看，奖金更多的用意在于“以药养医”，其定价的对象主要在于“药”而并非“医”，这有点类似市场上的捆绑销售现象，也就是患者在购买诊疗服务的同时搭售了药。 　　公立大医院诊疗服务是由行政定价的，并且定价是相对偏低的，这就是说诊疗市场存在着人为的价格向下管制。诊疗服务的价格管制破坏了产权的收入权，从而导致更多的财富被置于公共领域，诊疗服务在市场化条件下的应有定价和当前医生行政工资之间的差值就构成了置入公共领域的租值，显然相关参与主体有攫取这些租值的动机。从诊疗市场实际运行来看，租值耗散和分割主要通过以下几种方式进行： 　　（一）纯粹的租值耗散：排队机制的采用——造成“看病难” 　　根据“排队配给”理论，对于患者而言，由于诊疗服务的价格低于其意愿出价，这意味着只要享受到诊疗服务就等于分割到了租值，并且越是专家云集的大型医院，患者对专家的意愿出价就越高，置于公共领域的租值就越多，患者享受到诊疗服务也就意味着分割到了租值。 　　显然，置入公共领域的租值是由于否决价格机制所导致，因此我们无法寄希望运用价格机制来分配租值。当价格机制不再是一个有效的手段时，非价格机制必然取而代之，排队就经常成为一种被用来确定公共领域租值的机制。根据“排队配给”理论，患者可以根据个人时间价值的不同付出一定的时间，对他来说，只要获取诊疗服务的边际价值大于其边际成本，他就会继续参与排队。最终的情况是，用以交换诊疗服务的不再是单一的货币，而是货币和时间的结合，并达