病情护理记录单续页顺序3.doc

- PAGE 152 - 病 情 护 理 记 录 单 姓名：ⅹⅹⅹ 科室：内1科 床号：23床 住院号100085259 诊断：老年性心瓣膜病，房颤，心功能Ⅳ级 日期 时间 体温 心率 呼吸 血压 Sp 02 入量 出量 基护 病 情 记 录 签名 项目 量 项目 量性质 2011- 04-24 16:30 谱,电解质。 李四 18:30 电解质正常范围。心肌酶谱：谷草 转氨酶33Iu/L,指导患者饮食清淡易 消化。 李四 19:30 患者解小便1次，量约200ml，自诉 胸闷气促较前有所缓解。予宽松、柔 软的病员服，剪短指甲，避免抓破 皮肤。 李四 22:00 36.8 126 22 患者神志清，情绪稳定，有家属陪护， 面唇稍绀，自诉胸闷、气促存，动则 明显，有咳嗽及咳痰现象，痰色白能 咳出，颜面及双下肢浮肿明显，班内 解小便3次，量约1000ml，大便未 解。持续吸氧2升/分，无不适反应。 林虹 04-25 07:00 36.2 85 22 患者情绪稳定，自诉仍有胸闷乏力， 无心悸胸痛、无气促，无恶心，无 咳嗽、咳痰情况，两下肢仍浮肿， 昨晚睡眠6小时，小便自主，大便 未解，血标本已送检。现有家属陪 同外出做检查，持续吸氧。 陈皮 09:00 患者已返回病房，遵医嘱予0.9% N S40ML+多酚丁胺20mg.IV-VP, 备注：T、P、R、BP、SpO2、出入量单位分别为℃、次/分、mmHg、%、ml；静脉V、口服P、鼻饲△、尿量U、引流管D1 D2 D3 D4翻身A、口腔护理B、拍背C、皮肤护理E、会阴护理F、导管护理G 第2页 病 情 护 理 记 录 单 姓名：ⅹⅹⅹ 科室：内1科 床号：23床 住院 诊断：老年性心瓣膜病，房颤，心功能Ⅳ级 日期 时间 体温 心率 呼吸 血压 Sp 02 入量 出量 基护 病 情 记 录 签名 项目 量 项目 量性质 04-25 09:00 持2小时Bid，宣教药物作用及使 用注意事项。 王五 13:30 30 26 63/35 99 患者上厕所后突发头晕乏力并出现 黒曚，立即予平卧、吸氧5升/分， 通知医生，立即查神志清、面唇紫绀、 精神萎靡、反应迟钝、四肢指端冷、， 无出汗现象接心电监护，房颤心律， 建立静脉通路，遵嘱予阿托品0.5m g 静脉注射，并安慰患者，医嘱予病危 通知。家属表示理解。 张三 13:35 遵医嘱将患者转至抢救室。 王五 13:40 40 24 73/32 98 患者继续鼻塞吸氧5升/分,畅。 王五 14:05 42 24 73/35 98 患者神志清，精神萎靡，面唇略绀， 指端仍不温，对答正确。自诉头晕、 乏力存，无黒曚、胸闷、心悸不适， 无出汗现象，继续心电监护，遵嘱 予多巴胺20mg,静推，0. 9%NS→50 +多巴胺100mg.Iv-vp，10ml/h,观察 药物作用。患者 Braden评分14分， 跌倒评分 7分。嘱患者绝对卧床休 息，家属床边陪护，并满足生活所 需，予以安全宣教以及药物作用。 王五 备注：T、P、R、BP、SpO2、出入量单位分别为℃、次/分、mmHg、%、ml；静脉V、口服P、鼻饲△、尿量U、引流管D1 D2 D3 D4翻身A、口腔护理B、拍背C、皮肤护理E、会阴护理F、导管护理G 第3页 病 情 护 理 记 录 单 姓名：ⅹⅹⅹ 科室：内1科 床号：23床 住院 诊断：老年性心瓣膜病，房颤，心功能Ⅳ级 日期 时间 体温 心率 呼吸 血压 Sp 02 入量 出量 基护 病 情 记 录 签名 项目 量 项目 量性质 04-25 14:10 80 22 116/73 95 患者感恶心，无呕吐，报告医生。 王五 14:15 102 20 123/80 95 遵嘱予以调节多巴胺组液6ml/h。 王五 14:20 90 19 135/70 94 遵嘱予以调节多巴胺组液4ml/h 王五 14:25 96 20 113/66 96 患者神志清，精神怠，面色较前红 润，唇略绀，自诉头晕乏力，较前 好转，无