跟痛症诊疗常规.doc

天河区中医医院骨科 跟痛症诊疗常规 足是构成支撑人类头颅和躯干运动的重要结构，其稳定性主要依赖于本身骨结构的完整性及其周围肌肉、肌腱、韧带等组织结构的连续性。跟痛症多见于中老年人，是骨伤科临床的一种常见病多发病，包括了足跟部的多种伤病，如跟腱滑囊炎、跟腱止点撕裂伤、足底腱膜炎、跟下滑囊炎、跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨骺炎。属于中医学之“痹症”范畴，多见于中老年人，因其缠绵难愈，故而又是治疗上的疑难病。 中医病机 跟痛症最突出的临床表现是疼痛，属于中医学之“痹症”范畴。“通则不痛，痛则不通”，因此，最重要的原因就是“不通”即血瘀。且临床上患此病的一般病程都比较长，迁延数年，中医有“久病入络为血瘀”之说。王玉认为：“人体衰老，肾之精气随之不足，难以补充阴液，不荣则痛，加之湿浊渐浸，湿邪重滞，其性趋下， 日积月累，滞于脚足之人体最低部， 日久化热，湿热内蕴，脉络受阻，不通则痛。”赵存元：“ 认为人到中年，肾精渐衰， 肾阴不足，不能滋养肝阴，肝阴不足，疏泄不利，脾运阻滞，水湿内停，水湿流注三阴经络，即发为足跟痛。”疾病的本质表现为既有肝肾阴虚，又有内在的水湿流注，另外为脾肾阳虚所致。人到中年， 肾精渐衰， 肾阳不足，不能温煦脾阳，脾阳不足，运化失职，寒湿内生，流注三阴经络， 即发为阳虚足跟痛。凌氏认为“肝主筋，肾主骨”，足跟部又为肾经所主，所以足跟痛一症，当以肝肾虚衰为本，局部气血凝滞为标。刘氏等 认为病因多为气血运行不畅，经脉痹阻，肌肉筋骨失养，不通则痛或不荣则痛，发为本病。冷雪华认为由于中老年人肝肾功能逐渐衰退，肾虚不能主骨、肝虚不能养筋，气血虚则运行不畅，虚邪乘虚而入，客于肾经，以致经络不畅，气血凝滞不通，淤久而形，有形之物乃痛肿。[3] 虽然引发血瘀有多种因素，有虚，有实，但最终病机为血瘀。由此跟痛症主要病机为气血瘀滞，经脉痹阻。 西医病因 跟痛症发病机理一般多为高处落下因一次强大暴力撞击足跟底部，或走路时足跟部被高低不平的路面或小石子顶挫致伤；或因职业关系长期站立于硬板地工作，或扁平足，或跑跳过多足底跖筋膜、肌肉、韧带长期处于紧张，反复牵拉跟骨附着处导致足底脂肪垫、滑液囊及骨膜挫伤，继而发生充血性渗出、脂肪垫充血肿胀、滑囊慢性炎症、跟骨骨膜增生、产生骨刺等改变。但韩吉珊等认为足跟痛是由于骨刺引起的，其疼痛程度与骨刺的大小无关，而与骨刺的方向成正比。吕厚山等证实，足跟痛与跟骨骨刺的大小、方向及形状无关，女性发病率较高，可能与内分泌有关。[4]刘康妍等提出，足跟疼痛综合症与骨质疏松具有一定的相关性。陈向军等认为是由于跖腱膜因反复微损伤造成微撕裂所引起，或由继发于跖腱膜微撕裂的炎症反应所引起。由于维持足弓的肌肉和韧带持续紧张疲劳而发生松弛，使跖腱膜分担的应力增加而不断地发生微损伤。这个观点比较新颖，它拓展了本病症发病率的年龄界限。刘瑞新等将足跟疼痛综合症分为囊性跟痛和骨性跟痛两类，囊性跟痛包括跟骨脂肪垫萎缩、足跟滑囊炎和跖腱膜炎等，多见于轻且爱好运动的患者。而老年人跟痛属于骨性跟痛，多发生于体胖不爱运动的患者。根据笔者多年的临床经验，持后一个观点尚值得商榷。王义生等 认为跟骨内高压和跟骨内静脉淤滞是引起足跟痛的主要原因。路继科认为足底外侧神经第一支卡压是引起足跟痛的重要原因。李建军等 认为老年人骨质疏松引起的足跟痛可能与跟骨微细骨折及其继发的慢性劳损有关。 西医诊断标准： 参考疼痛诊断治疗学》(赵俊等主编，河南医科大学出版社，1999年版)。①跟骨骨刺：起病缓慢，40岁以上多发，常伴有严重平足畸形，足跟部疼痛，晨起较重，行走片刻后减轻，但行走过久疼痛又加重。跟骨结节前方压痛，有时可触及骨性隆起。跟骨侧位片常显示跟骨后结节前角骨刺形成。但有骨刺不一定发生疼痛，疼痛也不一定有骨刺。②跟部滑囊炎：跟部滑囊炎常发生于一侧跟腱点部疼痛，在行走、站立过久或剧烈运动后疼痛加重，局部轻度肿胀、压痛，有时可触及捻发音：跟下滑囊炎多由外伤或长期摩擦形成，跟骨结节下方疼痛，轻度肿胀，深在性压痛。③跟下脂肪纤维炎：常因跟部被硬物碰伤或长期受压引起。跟下疼痛、肿胀、压痛浅。④跖筋膜炎：常有跟下及足心疼痛，足底有胀裂感。 鉴别诊断：足跟痛的鉴别诊断： 　　1、 HYPERLINK /zz/sizhi/xiazhi/a9f63.html \t _blank 足掌痛： HYPERLINK /keshi/neike/fengshi/4fab0.html \t _blank 强直性脊柱炎常见症状包括足跟痛、足掌痛、肋间 HYPERLINK /zz/quanshen/a6752.html \t _blank 肌痛等。 2、 HYPERLINK /zz/sizhi/xiazhi/a9913.html \t _blank 外踝前下方肿胀和疼痛?：踝关节急性韧带损伤大多有明确