中山大学学生家庭经济情况调查表-暨南大学学生处.DOC

第 PAGE 1 页 共 4页 暨南大学经济困难学生家庭经济状况调查表 填写要求： 学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。 院(系)要严格根据实际情况进行审核。 学院 系（所） 专业 年级 学号 填表日期： 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 家庭所在地 省(自治区、直辖市) 市 县 乡(镇) 家庭现住址 邮政编码 身份证号码 籍贯 省（市） 县（市） 家庭电话 直 系 家 庭 成 员 姓名 年龄 关系 现在何处工作或学习 每月工作收入（元） 家庭电话（区号） 其他收入 生源类别：○城市 ○城镇 ○农村 家庭月人均收入： 元/月 学费金额： 元/年 住宿费金额： 元/年 主 要 社 会 关 系 姓名 年龄 关系 现在何处工作及职务 每月总收入（元） 家庭电话 （区号） 与你家经济联系或供养情况 家庭借贷款总额： 元 借贷来源：○亲戚朋友借款 ○私人贷款 ○银行贷款 ○其他 申请国家助学贷款条件： 1 持有入学通知书（或学生证）及具有永久居民身份证或户口迁移证明的复印件。 2 年满18周岁且具有完全民事能力（未成年人须提供法定监护人的有效身份证明和同意申请贷款的书面证明） 3 遵纪守法，道德品质良好；学习认真，能正常完成学业。 4 提供父母双方身份证复印件。 5 提供父母双方工作单位，乡、镇、街道民政部门或县级教育行政部门出具的家庭经济状况证明材料（如特殊情况须另附证明，如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等）。 6 家庭经济特别困难。 7 承诺毕业后按还款协议准时归还贷款。 8 借款人提出贷款（每年最高不超过6000元）书面申请（送所在院系）。 父亲（或母亲）单位意见 每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。 简 述 家 庭 经 济 状 况 单位主管签章： 单位联系电话（区号）： 单位盖章： 年 月 日 家庭所在村委会（或居委会）意见 每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。 简 述 家 庭 经 济 状 况 单位主管签章： 单位联系电话（区号）： 单位盖章： 年 月 日 乡镇街道以上民政部门或 县级以上教育行政部门意见 每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。 简 述 家 庭 经 济 状 况 单位主管签章： 单位联系电话（区号）： 单位盖章： 年 月 日 说 明 1 无特殊理由，以上三栏意见必须完整。各签章、联系电话必须完整。 2 单位必须对资料的真实性负责。 3 务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。 4 务农人员没有工作单位的，“单位意见”一栏可为空白。 困难原因填写说明： 1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面□划√，否则不划任何符号。 2、院(系)在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在对应的栏上划×。 此列栏目由学生本人划定(困难原因及代码) 补充说明 此列由院系审核划定（代码） □ 11. 孤儿，且无固定经济来源 12. 残疾，且无固定经济来源 13. 军烈属家庭子女，且无固定经济来源 □ 14. 家庭主要收入创造者因故丧失劳动能力，家中几乎没有经济来源 15. 单亲，且无固定收入（因下岗、失业等） 16. 家居老少边山穷地区或农村特困户或城市低保家庭(需低保证明)，家庭收入 严重不足以支付基本的学习和生活费用 限选 一项 11 12 13 14 15 16 21. 父母双双失业，且无正常经济来源 22. 父母一方失业，另一方收入严重不足以维持正常学习和生活的 23. 父母双方或一方患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的 24. 遭遇自然灾害，家庭收入严重下降，不足以维持正常学习和生活的 25. 家居老少边山穷地区或农村贫困户或城市低保家庭(需低保证明)，家庭收入 不足以维持正常学习和生活的 限选 一项 21 22 23 24 25 31. 家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗)