新编妇产科诊疗学.pdf

第一篇 绪 论 第一章 女性生殖器官及形成 女性生殖系统的形成学，在生殖系统发育的过程中，首先发育的是性腺，然后是内生殖 器，最后才是外生殖器的发育。 第一节 性腺的形成及特点 一、性未分化期 胚胎发育到第5 周时，胚胎体腔背部肠系膜基底部两侧的体腔上皮增生、肥厚，突出于 腹后壁，形成两条纵行隆起，称为泌尿生殖嵴。不久沿泌尿生殖嵴的长轴出现一条纵沟，将 泌尿生殖嵴分成内、外两部分，外侧为中肾嵴，内侧为生殖嵴，是性腺的始基。到胚胎第 6 周，生殖嵴表面的体腔上皮（亦称生发上皮）的细胞增生，上皮厚度增加，并呈索状伸向其 深层的间质中，称为初级性索。在早期阶段，原始生殖细胞位于索间，这些生殖细胞起源于 卵黄囊的内胚层细胞，沿肠系膜根部移动进入生殖嵴。这时的性腺还不能区分是睾丸还是卵 巢，统称原始生殖腺。 二、性分化期 如为男性，则睾丸分化较早，约在胚胎芽7 周，初级性索自生发上皮分离，性索的侧端 互相吻合呈网状，约在胎儿12~16 周时索内生腔而成曲细精管，以后与原始的生殖细胞即为 睾丸的主要形成部分。 如为女性，卵巢分化较晚，约在 10 周后才开始形成卵巢特有的皮质层，自生发上皮再 伸出所谓次级或皮质性索，并继续增长。约在第 16 周，次级性索与上皮分离，断裂后又分 成许多孤立的细胞团，并有结缔组织、血管进入其间。在胎儿期，原始的生殖细胞进行旺盛 的有丝分裂，产生大量的卵原细胞。以后一个卵原细胞外面围一层上述来自性索的扁平细胞， 构成一个始基卵泡。 皮质表面的体腔上皮下有一层结缔组织称为白膜。白膜下为卵巢皮质。皮质内为髓质， 二者之间界限逐渐分明。原存在髓质内的初级性索，被推向卵巢门演化成卵巢网，继之退化 成遗迹或消失。 卵巢在胚胎早期是细长结构，从膈膜沿着背侧体壁向下伸入骨盆区。胎儿出生后，卵巢 位于骨盆边缘，以后才逐渐下降到骨盆内的正常位置。 在胎儿时期，卵巢受绒毛膜促性腺激素的影响，一些始基卵泡成泡状，生后消退。儿童 时期的卵巢功能呈静止状态，直至接近青春期，才开始出现功能活动。 - 1 - 第二节 决定性分化的因素 胚胎发育初期性腺、生殖导管（中肾管、副中肾管）及相当的外阴部分不能区分出性别， 随后进入性分化期，其生殖系统向男性发育还是向女性发育，取决于遗传基因与睾丸雄激素 存在。 性染色体有XX 和XY 的不同，在Y 染色体短臂某位点含有使性腺始基发育成为睾丸的 基因。此基因的产物是一种细胞膜表面蛋白质，称为H-Y 抗原。虽然胎儿遗传性别取决于合 子含XY （男性）或XX （女性）性染色体，但胚胎期生殖器的分化主要取决于Y 染色体有 无睾丸决定基因的存在。凡Y 染色体有睾丸决定基因，即细胞膜表面有H-Y 抗原者（但H-Y 抗原的正常表达至少还需要X 染色体上某位点基因的同时存在），始基性腺将发育成为睾丸。 睾丸形成后，其中间质细胞产生的睾丸酮，促使胚胎中肾管发育，而其中支持细胞则分泌副 中肾抑制因子，抑制副中肾管的发育（每侧睾丸仅限于分泌同侧的副中肾抑制因子，抑制该 侧的副中肾管发育），从而使内生殖器向男性分化。此外，外生殖器的分化也依赖睾丸酮的 存在，但睾丸酮还必须通过外阴局部靶器官组织中5 α-还原酶的作用，衍化为二氢睾丸酮， 并再与外阴细胞中相应的二氢睾丸酮受体结合，才能使外阴向男性分化。因此，即使性染色 体为XY ，如果Y 染色体上睾丸基因缺失，或胚胎极早期睾丸被破坏而无睾丸激素产生时， 将形成女性内、外生殖器；虽有睾丸酮分泌，但外阴局部缺乏5 α-还原酶或无二氢睾丸酮受 体存在时，外生殖器仍将向女性型转化。由此看来，虽然性染色体是胎儿性腺分化的决定因 素，但在随后的性器官分化过程中，卵巢不起任何作用，而Y 染色体上的睾丸决定基因（存 在H-Y 抗原）和睾丸形成后所分泌的睾酮和副中肾抑制因子，