中医证治2伤寒与温病.doc

伤寒与温病并无分歧（热病诊治虽有伤寒与温病之分，但临床辨治从表证进入里证，实无分岐。热病初起在表为散热机能障碍的表证，伤寒论与温热学中的表证，都有不同程度的恶寒，只是偏重于表寒与表热各异，若表证发热日久不解，由于热量不得放散，酝酿里证发热，传变入阳明和气分，均为热病过程发热最鼎盛的一个时期，伤寒论的阳明为胃家实，胃家为胃肠道，温病学叶天士说，三焦不得从外解，必致成里结，里结阳明胃肠也，吴又可说，伤寒时疫皆能传胃，可见发热不解，而热势旺盛便会传变进入胃肠道，胃肠道为全身内外水液交流之所，一旦发热，分子热运动，蒸发水液，于是出现大热、大汗、大渴、脉洪大的白虎汤证，白虎汤主药是石膏，张锡纯说热病用生石膏犹如饮寒水也，寒水以寒清热，以水补水，王孟英赞其疗效。农村时疫流行，发热不退，如胃肠道燥热者饮以寒水，便挟寒出而愈。若发热不解，一旦热邪传导入大肠，其为储藏粪便之所，由于水分蒸发形成燥矢，气体充满肠间，于是腹痛、痞满、燥实诸症，视其舌红，太后黄黑，脉搏沉滑，为腑证实热现象。阳明病和气分证是一致的，阳明病累及神志，如烦渴、谵语等严重病症时，当急下存阴而强调救阴，若进入三阴则重视阳气，以救阳为主。温病学则既气分证之后，从失水到伤阴，而身热夜甚，舌红绛，心烦燥语等，视邪已入营分，若邪势依然盛，复从营入血，因热极则动血，阴虚则生风，而昏谵，肢厥，出血，斑疹等相继出现为血分证，入营与入血，须重视津液之存亡，以救阴为急，救阴与救阳完全取决于临床辨证，三焦辨证也是同样的，无非突出2个特点，1是从上焦径入营分的逆传心包，2是中焦增添了湿困脾阳。至于湿从寒化，仍从伤寒论三阴病中论治。因此三焦与卫气营血虽有分歧，不是很大。伤寒论为温病学的先驱，只要临床上阳热阴寒与脾虚胃实辩证明确结合，就可以完整说明热病是由表证入里证的传变过程。） 饮寒水治热病须注意（饮寒水乃适用于高热，蒸发大汗失水之际急救措施，如表证未解而无汗，乃邪热郁而不宣，用之反而不易解，若表证虽解，发热不壮，或发热缠绵起伏而无汗者，亦不可用。以表证解邪热逗留于气分最为适当，使用时又要注意不可恣饮伤寒论言，太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。阳明热证与太阳汗出胃中干补水不同，但方法可借鉴。） 里热须汗解?表证为散热机能障碍，一般解热以微似汗出为度，防止多汗伤胃液，若发热日久的里证便不相同，要求辩证明确，无需考虑汗液，若药证相符，必得汗大出以解。一?热在阳明气分须汗解（治阳明内热，吴又可瘟疫论说，凡是表里分传之证，务宜承气汤先通其里，里气一通，不得发散有自能得汗而解者，用承气汤排除胃实，胃实除自然得汗出而解。胃实热乃有形热结，用承气，若无形热盛，用生石膏辛能解肌达表，甘寒能滋燥生津。凡胃中燥热而身热无汗，得石膏能清滋燥热以出汗。石膏解肌乃胃肠燥热，沃之以水同理，由于水汽蒸发汗出而热退，不但阳明病发热须达热出汗以解，少阳病发热亦须汗出达表解热。温病学中有邪在气分流连不解者，更须主动利用药物的因势利导，战汗而解，补充水液。二温邪在营入血亦须汗解?在营或入血，亦须汗出而解，夏理彬说，张景岳谓犀角地黄汤乃入血分治斑要药，不知能入血分凉血解毒，不知善于解表散邪，若用得宜，必通身大汗。故临床上遇壮热无汗而舌绛红或黄糙无津，投以沙参、石斛之类，亦每多汗大泄而热退。夏氏所谓犀角地黄汤能解表散邪实误一恶，实则清营凉血，亦必须汗出而热退。凉血解热有效必汗出而热始解也。三?治里热经验?戴天章总结广温热论，明确列举）里热须汗解者四，如里热闭甚用大承气汤通其里，一不已而再，再不已而三，得其里邪逐尽，其表里自和，多有战汗而解，；又如里热燥甚病者，思得冷水，久而不得，急得痛饮，继而汗大出而解；有平素气虚，屡用汗药不得汗复加人参于诸表药，继而汗；又有阴虚夺血枯竭之证，用表药无汗，用大剂滋阴药润燥生津，数剂汗出。可见里证发热的解热与表证不同，表证乃热证初起，须微汗以解热，即非知觉性出汗，无须大动汗腺分泌汗液，防大汗伤阴耗液而变症。里热乃热病已久，发热不已，不必考虑伤津耗液问题。必须辨明里证的症结所在。若药能中鹄即汗出而热解，表热与里热虽殊，排除散热机能障碍以解热是一致的。 水液病的证治?内经说，水火者，阴阳之征兆，水属阴，阴无形不可得见而水有形。主要谈水液病的水、湿、痰、瘀等4个问题。体内水结合水和游离水之分，结合水虽年龄增加递减。游离水，除少量从大便排泄，大部分从肾，肺，皮肤排出。人体负责水液流动转移功能的，中医以为主要是脾阳的作用，脾主湿又恶湿，能健运水液，肾阳亦能，脾阳肾阳无非彼此，主要是脾阳健运水液，全身流动，一旦脾阳失健运，转移量不能维持常态，若摄入水液，不能及时排泄，或者排泄水液障碍而潴留体内，于是便会发生水液病变。水液病最常见的体内积液，如胸水、腹水、脑积水、心包积液等，属