直肠癌MRI“DIS”--从肿瘤下缘到移行皮肤的距离.doc

一个单词“DISTANCE”，可以帮我们更快速更有逻辑性掌握直肠癌MRI要领。该文编译自2013年的一篇经典文章，我自己也听过北大人民医院的王屹教授、协和医院的薛华丹教授以此口诀讲解过直肠癌的MRI，特分享之。 口诀一：“DIS”--从肿瘤下缘到移行皮肤的距离 先明确以下几点： 1.肛缘是肛管末端由肛门皮肤和肛周皮肤之间形成的过渡区域。 2.肿瘤水平是从肿瘤隆起边缘的最末端到肛缘测量。 3.因为预后和手术治疗方式受肿瘤位置的影响，传统上直肠分为三段： 高位 - 肿瘤的最下缘距离肛缘超过10厘米。高位直肠前壁被腹膜返折覆盖，肿瘤腹膜穿孔的风险较高，应仔细的解剖以减少肿瘤播散。 腹膜返折附着点的高度可变，尤其是在女性，甚至可以低至距离肛缘5厘米。此部位肿瘤需仔细评估腹膜返折。 中位 - 肿瘤的最下缘距离肛缘5至10厘米。位于腹膜返折下方的直肠完全被直肠系膜包绕，适用于TME。手术切缘由直肠系膜筋膜形成， 是TME手术的解剖平面。 低位 - 肿瘤的最下缘距离肛缘小于5厘米。在这个水平上，直肠的直径逐渐变细。直肠系膜筋膜与残留的泌尿生殖隔相融合，是一个致密的筋膜带（男性的rectoprostatic筋膜，女性的直肠阴道间隔）。肛管直肠结合部被耻骨直肠韧带向前拉伸。 图1a：低位直肠癌患者的矢状T2加权图像 箭头显示肿瘤下缘距离肛缘5cm。 测量必须以相对直线的方式进行，以便与硬性乙状结肠镜检查相符。 图1b：中位直肠癌患者的矢状T2加权图像 箭头显示肿瘤下缘距离肛缘5-10cm。 图1c：高位直肠癌患者的矢状T2加权图像 箭头显示肿瘤下缘距离肛缘10cm。 口诀2：“T”--T分期 MR成像中直肠癌的T分期很大程度上取决于肿瘤、粘膜下层、肌层和直肠系膜间T2信号强度的差异。 T1直肠癌局限于粘膜和粘膜下层 T2肿瘤侵袭了固有肌层 T3病变超过固有肌层。 下面的T分期图例请横过手机观看： T1和T2： MR 无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，直肠内超声（US）能够更准确地区分 T1 和 T2。 T1～2 期肿瘤未穿透肠壁，预后较好，T1～2 期 MRI 上可见直肠肠壁完整的黑色边界。 图2a：远端直肠半圆形T2肿瘤，与外部肌层分界明显 T3 MRI 检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%，肿瘤侵犯或结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润，为了避免分期不足，出现直肠周围浸润即作为 T3 期肿瘤。 图2b：T3直肠癌MRF-，肿瘤浸润直肠系膜，1-4点钟位置。 图2c：直肠周围浸润（左）；肿瘤局限于肠壁（右） T3累及MRF 在T3肿瘤的描述中，报告应包括肿瘤边缘和MRF之间的最短距离。 MRF阳性导致局部复发的风险增加。 当肿瘤边缘和MRF之间的距离小于1mm时，MRF被认为是阳性。 图2d:T3直肠癌MRF+ T4a - 侵出腹膜反折 低直肠完全被直肠内筋膜覆盖。 在直肠中部，其后侧和外侧由直肠内筋膜覆盖，但在前侧由内脏腹膜覆盖。 内脏腹膜生长意味着扩散到腹膜腔。 在矢状T2加权图像上，腹膜反折可以描绘为连接膀胱与直肠前后方面的低信号细线。 图3a：轴向T2加权图像上，沿着内脏腹膜有肿瘤向内生长（箭头）。 图3b：在同一患者腹膜转移的这种矢状图上（箭头），在直肠内还有可疑的淋巴结。 T4b - 侵入周围器官 T4 期肿瘤侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊，这类局部晚期患者需要进行长程放化疗和广泛切除。 图4a：在矢状T2W图像上，直肠和阴道后壁之间有脂肪平面的损失。在轴向图像上，看到肿瘤的相对低的信号强度延伸到阴道的后壁（箭头）。 以下5幅图例请连续观看： 图4b1-5：上面5幅图显示肿瘤的低信号强度延伸到阴道的后壁（箭头）。 图5：浸润到子宫后壁的肿瘤。 T3亚分期 基于英国MRC的MERCURRY研究所确立的标准，高分辨率MRI下按照原发肿瘤突破肠壁固有肌层后侵入直肠系膜内的垂直距离来区分，按1mm,1-5mm，6-15mm，15mm将T3分为a、b、c、d四个亚组。 图6a：T3a1mm 图6b：T3b:1-5mm 图6c:T3c:5-15mm 图6d：T3d:15mm 而北美放射学会用的是T3abc亚分期，更为简洁： 图7：北美T3abc的定义 口诀3：“A”--肛门复合体 - 括约肌和直肠肌 肛管直肠结合部，直肠固有肌层变化： 环形肌变厚形成内括约肌。 外括约肌复合体由肛提肌最下部，耻骨直肠肌和外括约肌组成。 低位肛管中两个括约肌形成明显的括约肌间隙。 低直肠肿瘤与阳性切缘率较高，局部复发率高，存活率差相关。这主要是由于解剖学考虑以及直肠系膜在此水平下降的事实。 谢哈布等人提出了一种低直肠肿瘤T分期。这种分期是基于冠状和轴向T2加权图像。 对于低直肠肿瘤，可以根据肿瘤分期进行三种不同的手术方式 图9