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基层卫生机构门诊诊疗规范 第一章 内科常见疾病 急性上呼吸道感染 一、适用对象 1、第一诊断为急性上呼吸道感染，符合急性上呼吸道感染疾病编码(ICD-10：J00-J06) 2、当患者同时具有其它的疾病诊断，只要门诊不需要紧急处理也不影响本诊断的诊疗规范实施时 二、诊断依据 根据《内科学》（第七版，人卫出版社出版 2008）。 1、临床症状分以下类型 (1)普通感冒：主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、2～3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。 (2)急性病毒性咽炎、喉炎：临床表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显。咳嗽少见。急性喉炎临床表现为明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。 (3)急性疱疹性咽峡炎：表现为明显咽痛、发热，查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。 (4)急性咽结膜炎：表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。 (5)急性咽扁桃体炎：起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39℃ 三、治疗方案 1、基本治疗：戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。 2、对症治疗：对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱口服治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻。必要时适当加用解热镇痛类药物。 3、抗菌药物治疗 目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰等细菌感染证据，根据当地流行病学史和经验用药，可选口服未合成青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。 4、抗病毒药物治疗 由于目前有滥用造成流感病毒耐药现象，所以如无发热，免疫功能正常，发病超过3天一般无需应用。对于免疫缺陷患者，可早期常规使用。利巴韦林和奥司他韦有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。 5、中药治疗 具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。 6、血液检查 因多为病毒性感染，白细胞计数常正常或偏低，可伴淋巴细胞比例升高。细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。 四、诊疗流程 （一）第一次就诊 1、查阅健康档案 2、病史和体格检查 3、确定检查项目 4、拟定治疗方案 5、者以及家属交代治疗期间注意事项，结合病情进行健康教育 6、门诊病历，并将治疗过程以及用药情况记入健康档案 （二）第二次就诊 1、查阅患者健康档案，了解治疗效果 2、分析是否合并其它疾病或是其它伴发疾病 3、明确下一步的诊疗计划 4、完成复诊病历 5、进行一步的检查必要和排除性检查 6、进行疾病相关的健康教育 7、完成门诊病历，并将本次诊疗过程以及用药情况记入健康档案 （三）第三次就诊 1、查阅患者健康档案，了解治疗效果 2、对已有明显好转的，明确下一步的诊疗方案、进行健康宣教，指导患者如何预防复发 3、对无明显好转，甚至有加重的，根据病情，有条件的收住院或转诊到上级医院治疗 4、完成病历，并将本次诊疗过程以及用药情况记入健康档案 五、住院或转诊标准 1、门诊无法进一步诊断和治疗的 2、怀疑有严重并发症的 流行性感冒 一、适用对象 1、第一诊断为流行性感冒，符合流行性感冒诊断(ICD-10：J10-J11) 2、当患者同时具有其它的疾病诊断，只要门诊不需要紧急处理也不影响本诊断的诊疗规范实施时 二、诊断依据 根据《内科学》（第七版，人卫出版社出版 2008） 1、临床症状：分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型。可表现为爆发流行。急性起病，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中度症状；鼻咽部症状较轻。可有食欲减退，胃肠型常有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。肺炎型表现为肺炎甚至呼吸衰竭，中毒型者则表现为全身毒血症状，严重者有循环衰竭。 2、辅助检查：外周血象白细胞总数不高或者降低，淋巴细胞相对增加。 三、治疗方案 1、隔离治疗：对疑似和确诊患者应进行隔离； 2、对症治疗：发热可用扑热息痛、百服宁等， 缓解鼻部充血可用新康泰克等，止咳化痰可用急支糖浆、甘草片等。 3、抗病毒治疗：可用病毒唑及中成药抗病毒冲剂等。 四、诊疗流程 （一）第一次就诊 1、查阅患者健康档案； 2、询问病史和体格检查； 3、拟定检查项目； 4、制定初步治疗方案； 5、向患者以及家属交代治疗期间注意事项，结合病情进行健康教育； 6、完成门诊病历，并将诊疗过程及用药情况记入健康档案。 （二）第二次就诊 1、查阅患者健康档案，了解治疗效果： 2、分析是否合并其它疾病，以及其它疾病伴发的因素； 3、了解患者用药后