主动固定电极在右心室起搏中安全性及临床应用价值.docVIP

主动固定电极在右心室起搏中的安全性及临床应用价值 　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.9 　　摘 要 目的：探讨主动固定电极在右心室起搏中的应用及安全性。方法：将98例需要植入永久性心脏起搏器患者随机分成两组，应用主动螺旋电极行右心室间隔部（RVS）起搏简称主动电极组。应用被动电极植入右室心尖部（RVA）起搏简称被动电极组。记录两组术中及术后的各项参数并进行比较。结果：两组均顺利完成手术，未出现严重并发症。主动电极组植入即刻起搏阈值比被动电极组要偏高，差异无统计学意义。主动电极起搏QRS波时限明显短于被动电极组，差异有统计学意义（P0.05）。出院后3个月随访无导线脱位，起搏参数与植入时比较差异无统计学意义（P0.05）。结论：主动固定螺旋电极在右心室间隔部起搏是稳定，安全，可行的。 　　关键词 主动电极 右心室间隔部起搏 安全性 　　传统的右心室心尖部（RVA）起搏属于非生理性起搏，右心室流出道（RVOT）和右心室中位间隔起搏是目前研究最多的生理性起搏部位[1]。这种起搏部位改善心功能方面的优势得益于QRS时间的缩短。RVOT和右心室中位间隔起搏术可能存在起搏阈值高，导线固定困难，定位时间长，容易脱位，甚至穿孔等并发症，使其在临床应用中受到限制。本研究通过观察主动固定导线在右心室不同部位起搏体表心电图QRS时间的改变，主动固定导线植入时损伤电流和起搏参数变化及术后起搏阈值、阻抗、感知及并发症，探讨采用主动固定导线的临床价值、安全性及可行性，寻找更符合生理性的起搏导线植入位置。 　　资料与方法 　　2009年1月～2013年6月收治需安装永久性心脏起搏器患者98例，男52例，女46例，年龄37～81岁，平均61.6±13.5岁；其中主动电极组41例，被动电极组57例；其中病态窦房结综合征51例，房室传导阻滞47例。所有入选患者均符合《埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南（修订版）》的Ⅰ类和Ⅱa、类适应证[2]，主动电极组有器质性心脏病5例、被动电极组有器质性心脏病4例。 　　方法：①术前准备：术前对患者进行血常规、肝肾功能、凝血、心电图、超声心动描记术、胸部X线等检查。所有患者均签署手术知情同意书。②起搏器植入：常规穿刺左锁骨下静脉植入起搏导线。主动固定螺旋导线采用美国圣犹达公司产1888TC尺寸：58型。调整导线位置，固定于右心室间隔部。RVA主动固定导线应用常规直导引钢丝植入。拧入螺旋固定后立刻测定主动固定导线起搏阈值、阻抗、R波振幅。同时心内电图测试损伤电流ST 段抬高幅度，参数满意后在X线透视下退出导引钢丝，观察导线头端是否移位。旋进螺旋15分钟后重复测定参数和再次测量损伤电流ST段抬高幅度。最终结果应符合以下标准：心室起搏阈值5.0mV，起搏阻抗300～1000Ω。植入部位由术者根据术中的情况决定。植入部位判断：每例患者术中常规行后前位（PA），左前斜位（LAO）45°，右前斜位（RAO）30°透视。植入心尖的导线根据常规PA即可判断。植入RVS的导线以PA、LAO 45°、RAO 30°透视定位，在LAO 45°根据导线尖端指向左侧或者右侧判断植入部位为间隔或者游离壁。③随访：植入后1个月在起搏器随访门诊随访，测定导线起搏阈值、感知、阻抗、QRS 时间，观察导线脱位情况及其他相关并发症。④心电图及损伤：电图检查纸速25mm/秒，电压1mV/mm，观察术后12导联心电图QRS波群主、波方向及宽度（取Ⅱ与V1的平均值）。以心电图机V1联接心室导线，所产生的ST段变化即心室腔内心电图为损伤电流的改变，ST段抬高定义为水平基线到ST段最高点的垂直距离，调节适当的增益（50%或25%）以使R波和ST段充分显示。 　　统计学处理：采用SPSS11.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P0.05为差异有统计学意义。 　　结 果 　　98例患者均顺利完成手术，均一次性植入起搏电极，主动电极组41例，其中1例患者术后1个月出现囊袋血肿、经穿刺抽血、局部加压包扎后血肿消失。各组有1例患者术后电极移位，经第二次手术，在介入科重新操作成功植入。在主动电极组植入即刻起搏阈值比被动电极组要偏高，植入10～15分钟后才能达到较低的起搏阈值，表1可见起搏阈值、阻抗、损伤电流均低于释放时（P0.05），见表1。 　　主动电极组QRS波时限明显缩短（P0.01）。植入后3个月两组起搏参数比较，观察其他相关并发症，差异无统计学意义，见表2。 　　讨 论 　　传统的RVA作为多数永久心脏起搏器植入点，主要是因为此处肌小梁较多，被动固定的翼状导线容易放置，固定简单、脱位率低、起搏阈值良好。然而RVA起搏属于非生理性起搏，它导致了左心室的异常除极和不同步的机械活动，并导