简化护理方法文书讲义,.pptVIP

简化护理文书书写促进护士贴近患者 深圳市人民医院 广东省医院协会护理管理分会 马晓华 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号） 卫生部护理病历书写规范 简化 表格式 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录 困惑：非病危、病重患者的以下情况记在哪?都不记了？ 特殊主诉、特殊情况 手术病人的回病房的时间,麻醉后的护理观察记录 特殊治疗，用药后的效果观察 医嘱要观察的项目 病情变化…… 护士心里不踏实 焦点问题1:是否除了病重（病危）患者，其他患者都不用记录？ 请仔细对比前后两个文件的变化： 《病历书写基本规范》：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号） 推荐的表格是护理记录单，适用范围： 所有病重（病危）患者 以及病情发生变化，需要监护的患者 全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议----马晓伟副部长讲话 简化是原则，但在护理记录问题上同志们要谨慎，不能连根拔，有人说不写了，该写得写点，不能从一个极端走向另一个极端 重病是要记录的；轻病不记，要慎重，要考虑 护理记录是护理的客观记录。可以简化，但如果护理记录没进入病历，这事