护理方法表格书写规范.pptVIP

长期医嘱单 临时医嘱单 长期医嘱单内容包括： 患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。 临时医嘱单内容包括： 患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 长期医嘱单 Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 黑龙江省护理表格书写规范 中德骨科医院 张艳姝 医疗与护理文件记录 护理文书概念： 是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单等。 根据《医疗事故处理条例规定》，三测单、医嘱单、护理记录属于病人可以复印或复制资料的范围。  医疗与护理文件记录 护理文书书写基本要求： Company Logo 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。 每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 1 3 4 2 医疗与护理文件记录 护理文书书写基本要求： 护理文书应当使用中文或医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名 因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 5 7 6 日期用公历年、北京时间、24小进制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 保持医疗护理记录的一致性。 9 8 卫生部规定护理文书类别 1.入院病人护理评估单 2.三测单 3.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 4.病室护理交班志 5.病重（病危）患者护理记录 入院告知书 入 院 告 知 书 尊敬的病友及家属： 感谢您对本院的信任！为了让您尽快得到有效的治疗和护理，早日康复出院，请您仔细阅读以下内容： 一、病室及人员介绍 您住在 科室 号床。科室的主任是 ，主管医师是 ，护士长是 ，负责护士是 ，您有什么身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医生和护士反映，我们会尽力帮您解决。 二、环境及制度介绍 1、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间，住院期 间请勿外出、外宿。特殊情况需请假外出者，必须签署《住院病人要求外出申请书》并征得主管医师和护士长的同意，擅自外出所产生的各种不良后果均由患者自己及家属承担责任。 2、为保证环境安静、整洁、安全，请您保持床单整洁，一般情况下病房不留家属及陪护， 特殊情况下自带陪护需征得护士长同意并登记备案。访视人员不得睡在病床上，请勿互串病房。请在指定地点晾晒毛巾和衣服。请正确使用和爱护病房内的设施，如有损坏，须照价赔偿。 3、未经医院办公室批准，谢绝任何人在病房拍照或录像。 4、亲友探访时间：每天16：00—20：00。 5、请不要在病房内使用电炉、电热杯、电暖器等、酒精炉及易燃、易爆物品；氧气及煤气管道10米范围内禁止明火；严禁高空掷物，请注意乘电梯时的安全；谨防滑倒、烫伤等；禁止攀爬窗户和阳台，后果自负。 6、请您尊重医护人员的劳动、人格权、人身权，维持医院环境及医院正常就医秩序。如果您对医务人员提供的服务不满意，您可向有关医务人员或科室负责人反映，如仍不能满意，可向医院接待投诉部门反映，根据有关管理规定妥善解决。 三、患者知情权及隐私权 1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。 2、您享有知情同意权、隐私权、选择权，可向病室医护人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。 3、如果您对医疗费用有疑问，请及时与病室医护人员联系。 4、医院严禁医护人员收受红包、礼品。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。 四、注意事项 1