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课程安排 什么是8D报告? 8D是英文缩写“8 Discipline”. 8D为8个填写项目所构成的报告. 藉由8D各项目所提示的步骤, 来“分析”及“对策”制程变异, 解决质量问题. ※主要步骤包括 D1：小组成立 外科、内科成立救护小组 D2：问题说明 病人正在大出血,但出血原因不明 D3：实施并验证临时措施 打止血针,输血. D4：确定并验证根本原因 B超检查发现是胃溃疡引起的出血. D5：实施永久纠正措施 实施胃溃疡部分修复手术 D6：纠正措施有效性验证 一月后B超检查胃部恢复正常. D7：预防再发生 禁酒\保持适量饮食习惯. D8：小组祝贺 祝贺病人康复. ※主要步骤流程图 8D各项目的介绍 : 8D的组织 : D1 : 组成小组 D8 : 成员确认结果并签名 分析步骤 D2 : 问题叙述 D4 : 真正原因 对策步骤 D3 : 紧急对策 D5 : 提出改善对策 D6 : 执行改善对策并实证有效性 D7 : 系统预防对策 1D:成立小组 采用团队解决问题的原因 知识、技能、 时间、效率 团队组成的要点： 1、核心成员：4-10人 2、技能的多样化（非闲人）（供应商？） 2D 问题描述 问题描述的要点： 1、了解问题的来源 1）明确客户投诉、反馈的准确性？ 2）用5W1H去定义及收集问题的资料。 人们常常并不是不知道如何去解决问题， 而是没有花时间去真正了解问题 2D 问题描述 ※运用:5W1H 何人 ：识別哪一个客戶在抱怨 张三 何事 ：适当、精确地识別问题 大出血 何時 ：从什么时候问题开始发生 1h前 何地 ：什么地方发生问题 酒店 为何 ：识別已知的解释 大量饮酒后 多少 ：量化问题的程度 出血约1000 2D 问题描述 例：问题描述 2008年7月31日星期五，2号焊接炉焊接的Q201 元器件短路故障率上升到5.2%，而星期一至星期四的平均故障率只有2% 。 3D 实施临时遏制措施 突出： 1、时效性-----临时 2、有效性-----遏止 考虑要点： 1）防止问题恶化（波及其它产品、客户；信息扩散） 2）发现和控制不良,阻止它们流到客户手中 如：落实不良品的追溯（成品、材料、半成品等）； 清理库房、生产线、在途（成品和材料）的不良品或疑似； 相关客户的告知（必要时） 考虑要点： 3）尽快恢复客户的信心 4）了解客户对不良品的处理要求 5）对外一个声音 6）临时措施： －成本 －交货日期 －可能诱发的其他不良 7）明确到位时间、跟踪验证 3D 实施临时遏制措施 例：问题描述： 1994年7月31日星期五，2号焊接炉 焊接的Q201元器件短路故障率上升到5.2%，而星期一 至星期四的平均故障率只有2% 。 例：临时遏制措施 1、从8月1日起停止使用2号焊接炉；（负责人：***） 2、从7月31 日8：00起2号焊接炉生产的产品全部检查、所有的不良品返工；（负责人：***） 3、所有产品使用1、3号炉生产，采用倒班的方式来弥补产量的不足；（负责人：***） 4D 确定根本原因 反醒: 为什么系统允许不良问题事件发生? 为什么系统侦测不到不良问题? 三步骤： 1、 确认可能原因 2、评估可能原因（原因筛选） 3、确认真实原因（原因验证），找出根本原因 4D 确定根本原因 确认可能原因 －运用知识、经验；鉴别差别和变化 头脑风暴→因果图 4D 确定根本原因 2、评估可能原因（原因筛选） 根据是和不是的原则测试可能原因，决定 最有可能的原因 3、确认真实原因（原因验证），找出根本原因 ? 怎样观察该原因起作用？ ? 应用“5个为什么”找出根本原因！ 4D 确定根本原因 ?应用“5个为什么”找出根本原因！ 4D 确定根本原因 举例说明：假设你看到一个工人，正将铁屑淋在机器之间的地面上。 你问：为何你将铁屑淋在地面上? 他答：地面有点滑，不安全 你问:为什么会滑，不安全? 他答：因为那里有油渍 你问:为什么有油渍? 他答：因为机器在滴油 你问:为什么滴油? 他答：因为油是从连接器泄露出来的 你问:为什么泄露? 他答：因为连接器内的橡胶油封已经摩损了 利用刨根问底连问5个为什么,就可以确认问题的根本原因. 4D 确定根本原因 为什么问题分析失败？ ? 跳跃式地得出结论 ? 问题描述失败 ? 同时针对过多原因进行验证 错误的D4写法 : 混料是由于人为疏失所造成