ECMO中抗凝管理.pptVIP

ECMO中的抗凝 生理凝血 凝血抗凝动态平衡 凝血系统 凝血因子 血小板 抗凝血系统 体液抗凝（肝素ATⅢ） 蛋白C系统 纤溶系统 细胞吞噬 血液流速 内皮细胞 阻隔作用 分泌功能 调控作用 Surface/X- Coating 减少血液与异物的接触 减轻血小板、WBC、补体的激活 ECMO要抗凝 ECMO系统涂层系统 非生理的内皮细胞 血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降。 血管内皮损伤 手术创伤 持续缺血、缺氧 严重感染、内毒素 TF释放 抗凝管理 目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。 个体化原则。 肝素化不能完全阻止血栓的形成。 ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。 明确凝血因子在抗凝治疗中的角色。 一、降低血液表面的相互作用 一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白， 因子Xll等组成的分子层便与管道表面黏附。 如果管道用 albumin/ FFP预处理, 将大大降低上述黏附反应的程度。 使用涂层管道。 二、使用抗凝剂 肝素: ecmo中主要抗凝剂 ATlll （ antithrombin lll）. 与 ATlll结合, 通过抑制factor X (Xa) 激活和Prothrombin 转化为thrombin.从而阻止血栓形成 AT lll缺乏-预充FFP 危重新生儿 循环血中 ATlll 常常低下。 长时间CPB患者。 肝功能低下。 伴有粘液瘤者。 肝素 不能终止已经发生的凝血反应!! 因此肝素用于预防凝血。 抗凝应尽量减低凝血的起始发生程度。 肝素代谢 除外肝脏和肺脏外，几乎在所有其他组织代谢。 *尿量的排出对ACT影响很大，特别是婴幼儿 肝素个体化 每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。 持续泵肝素调整ACT。 禁止单剂量单次给药。 肝素应用 监测ACT：正常值 90- 130 second 初始剂量：（ecmo setup)100U/kg bolus 维持剂量： 范围:150-240 sec 泵注速度:10-60 units/Kg/hr Heparin 滴定原则 Protocol TREND TREND TREND,,,,Remember Heparin’s onset of action is 3-5 minutes. It’s half life is 30-50 minutes. HOW long should you wait to check to see a response to a change in the heparin rate or bolus? 影响ACT因素 Prekallikrien High MW kininogen Factor XII Factor XI Factor IX Factor VII Prothrombin Fibrinogen Factor VII Ionic strength Histidine-rich glycoprotein Platelet factor 4 Aprotinin Red cell volume Platelet count Platelet function Calcium Temperature Heparin Antithrombin III Plasminogen Monocytes Tissue factor Protein C pH Activating agent ACT’s异常 ACT缩短 检查输注肝素的管路、三通是否通畅 AT III 水平??? Heparin 药效下降 尿排出多 ACT’s 过度延长 验证监测技术是否有误 确认没有额外肝素进入 血液稀释 低温 DIC HIT 三、补充Platelets ECMO中血小板功能及数量下降： -- PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。 5-70,000 在 OXY后输注！ 四、凝血因子输注 纤维蛋白原 FFP 重组VII因子 五、抗纤溶治疗 抑肽酶 氨甲环酸（TA） 6-氨基已酸（EACA） 出血 出血判断 肉眼所见 HCT持续下降 CT-颅内出血 消化道出血（腹胀，潜血试验） 出血原因 排除外科性出血 凝血因子，血小板计数下降 TEG 针对性处理 出、凝血的监测 血栓弹力图(TEG) ---鉴别凝血紊乱和外科性出血; 凝血因子缺乏与血小板功能障碍; 区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响. 难控性出血 高流