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PAGE －PAGE 1－ 附录一：： 预拌商品混凝土和混凝土预制构件厂 生产企业试验室资质证书延期申请表 机构名称： （公章） 填报日期： 黑龙江省住房和城乡建设厅 填 表 须 知 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写或使用计算机 打印，要求字迹工整，不得涂改。 二、本表第一至第八部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 本表可在黑龙江建设网站（ HYPERLINK / /） 下载，填写时如需加页，应用A4型纸。 本表一式三份，报省建设行政主管部门。资质认证 后，省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门及试验室各存一份。 一、机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《预拌商品混凝土和混凝土预制构件厂试验室资质证书延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请商品混凝土和混凝土预制构件厂试验室资质延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金（万元） 经济性质 试验室资质 证书编号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 试验室主任 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请延期范围 预拌商品混凝土试验室 □ 混凝土预制构件厂试验室 □ 备注 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 工作年限 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、试验室主任基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 — 7 — 六、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 身份证号码 从事检测 专业 岗位证书编号 继续教育证书编号 七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表 检测项目 主要仪器设备 名称/型号/规格 数量 技 术 指 标 检定/ 校准机构 有效 日期 自检/校项目 自检/校规范名称及编号 备注 （比对情况） 测量范围 准确度等级/不确定度 八、延期申请审批情况 申请延期检测范围： 预拌商品混凝土试验室 □ 混凝土预制构件厂试验室 □ 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日 省建设行政主管部门审批意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 资质证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 附件二： 预拌商品混凝土试验内容 序号 试验项目 检测参数 执行标准 主要仪器设备 备注 1 水泥 《水泥取 样方法》 GB/T12573 标准稠度用水量 GB/T134