护理病历首页表1.DOC

护理病历首页 （表1） 科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 时 一、一般资料 姓名 性别：男 女 年龄 岁 身高 cm 体重 kg 民族 籍贯 家庭住址 联系方式 职业 婚姻：已 未 离 丧 其它 资料来源：患者 家属 其它入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 入院诊断： 二、主观资料 1.简要病史 (1)入院原因：(主诉+简要现病史) (2) 既往疾病史(医疗诊断+时间+是否痊愈)无 有 (3)用药史(长期用药史，目前用药情况) 无 有(药名，剂量，用法 ) (4)过敏史： 无 有 药物 食物 花粉 其它 (5)家族史： 无 有 (6)嗜好： 无 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 (7)月经生育史：初潮 岁 每次持续 天 周期 天 末次月经日期 绝经年龄 孕产史 2.生活状况及自理程度 饮食情况 大便情况 睡眠情况 既往 生病后 既往 生病后 既往 生病后 食欲 次数 时间 食量 /日 /日 性状 质量 体重 颜色 药物 嗜好 其它 其它 其它 饮水情况 小便情况 自理情况 既往 生病后 既往 生病后 既往 生病后 量 /日 /日 次数 /天 /天 独立 种类 颜色 协助 其它 量 依赖 尿管 其它 其它 3.心理社会状况 人格类型： 独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向 精神情绪状态： 情绪稳定 焦虑 紧张 恐惧 抑郁 其它 对疾病认识： 了解 不了解 部分了解 完全了解 希望了解 不希望了解 医疗费用支付情况： 自费 公费 （大病统筹 医疗保险 商业保险） 其它(描述): 就业状态 角色问题 住院顾虑 适应能力 对现实态度 宗教信仰 社交 三、客观资料 辅助检查 (以阳性结果为主) ： 四、身体评估 （表2） 生命体征 T ℃ P