重症肺炎诊断与yu抗菌治疗若干问题.pptVIP

* * 通常2级患者的门诊治疗效果较好。 风险等级为3级的患者可能需要进行短暂的住院治疗或仅需门诊治疗，由医生评估决定。 对于风险等级为4或5级的患者，因其发病率和死亡率较高而应进行住院治疗。 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-250. * * SMART-COP:A Tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in Communited-Acquired Pneumonia. * * * * * * （2800株） 1400株 827株 512株 429株 旧观念 新观念 初始选用青霉素 正确的初始治疗，然后降阶梯治疗 小剂量?高性价比 重拳猛击 低剂量=更少的副反应 低给药剂量 ? 耐药 长疗程≥2周 很少超过7天 恶化 痊愈 重症感染抗菌治疗新策略 Go Hard Go Home 重症肺炎抗生素治疗的几点建议 1.如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗，但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。 2.如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临床反应的病人中使用5-7天可以考虑停用氨基糖苷类。 3.单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症HAP和VAP, 存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用。 4.确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。 5.确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类，舒巴坦、多粘菌素E，没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归。 6.如果分离出ESBL+肠杆菌属，单用第三代头孢菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。 经验性抗菌治疗时应注意： “广覆盖”不是“大包抄”； 诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章” 毋宁在诊断上“下功夫”！ 强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。 特殊考虑的几个问题 抗真菌预防和治疗 1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括 　抗真菌药物； 2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险 　因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用； 3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素 　　广谱抗细菌药物治疗无效，特 　　别是已调整治疗≥1次 　　最好有影像学提示征象（多发片状浸 　　润或结节，伴坏死或晕影） 4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。 抗病毒治疗 1. ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦； 2. 流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦 （Zanamir） ，或金刚烷（乙）胺； 3. 总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。 抗结核治疗 1.影像学仍有重要参考意义，需要经验； 2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能； 3.一般说经验性治疗不需覆盖。 抗肺孢子菌治疗 仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。 激素的应用问题 PCP 能降低病死率，普遍认同。 　SARS 有效，关键是掌握合理。 　其他 不能肯定，但可试用：①血流动力学不稳 者；②合并COPD特别有支气管痉挛者； ③大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症 者；④怀疑病毒感染者。 方法： 倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾 　　向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺 　　皮质功能不全者可以较长疗程 经验性抗菌治疗的调整 抗生素治疗新策略 最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略 1. 在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素 联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。 2. 一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案