围术期过敏反应的专家共识演示教学.pptx

围术期过敏反应诊治的专家共识 中华医学会麻醉学分会 2014 一.过敏反应 围术期过敏反应的主要药物或物质为： 肌松药：首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵。 乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等； 二、临床症状 麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有心血管系统表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状，也有部分患者仅有其中1~2 种表现。 根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4 级： I 级：仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹； II 级：除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状； III 级：出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱； IV 级：心脏停搏。 过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放； 类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40%。 过敏反应的严重性与何相关？ 致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关；还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关。 正在接受β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。 严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。 三.诊断 出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。 麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6 周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。 检测指标 1 组胺：过敏反应时血清组胺浓度显著增高（ 9nM），其阳性诊断率为75%。但其半衰期仅为30~60min，临床上难以常规检测。 2 类胰蛋白酶：出现过敏反应使α-肥大细胞溶解和β-肥大细胞激活后15 分钟到1 小时血中类胰蛋白酶即达到峰值，其半衰期为2 小时。因此应在出现临床症状1 小时内、2 小时和24 小时取血测定类胰蛋白酶水平，如果其血中浓度超过24μg/ml 或基础值的3 倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。嗜碱粒细胞所含类胰蛋白酶比肥大细胞低300~700 倍，因此，类胰蛋白酶显著升高表明出现过敏反应。 应在我国尽快建立对类胰蛋白酶的测定，以帮助确定过敏反应的发生。 3、特异性IgE 抗体 能够测到某种药物或物质的特异性IgE 抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。 4、皮肤试验 过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后4-6 周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。皮肤试验的假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但在有严重过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断过敏原有较高价值。 三.治疗 原则：一旦出现典型症状，考虑出现过敏反应，须立即采取正确措施，稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命。 （一）立即停止给予可疑药物。 （二）稳定循环 1、快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效循环容量。 2、及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的β2 受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，α受体激动作用可以使皮肤、粘膜、内脏血管收缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压上升；同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性休克的首选抢救药物，可静注30~50μg， 5~10min 重复注射，必要时持续静脉输注1~10μg/min。 循环受严重抑制时还可以持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素。 （三）缓解支气管痉挛 1、吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。 2、吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。 3、给予吸入麻醉药，加深麻醉。 4、可静注氯胺酮1~2mg/kg 和氨茶碱5~6mg/kg。 （四）静注肾上腺皮质激素 地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12~24h），过敏反应时并非首选，宜选用不需代谢直接作用于其受体的氢化可的松，应立即静注琥珀酸氢化可的松1~2mg/kg，可6h 后重复给予，24h 不超过300mg。 也可以静注甲强龙1mg/kg,最大不超过1g. 抗组胺药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁 总结 目前还没有药物能够有效预防过敏反应的发生。 过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续4~6h，也有延续达24h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，始终