重症EV71感染的一些证据与yu思考.pptVIP

杭州市儿童医院 重症病例治疗中注意的思考 机械通气 主要包括尽早插管、采用高PEEP和参照采用保护性通气策略 有专家曾经提出部分气促病例可以严密监护观察，或加用速尿可避免机械通气；但多数专家认为除了有经验的儿童监护中心，不宜向基层推广该方法，因为NPE进展十分迅速，一旦患儿出现呼吸急促、困难或胸片异常，可能很快出现肺出血，延迟插管可能导致病死率增加（病例四） 杭州市儿童医院 重症病例治疗中注意的思考 其他问题 由于交感神经兴奋致外周循环关闭（散热障碍）以及中枢性发热，可加重脑损伤。应尽可能降体温至37.5℃以下 包括温水擦浴、冰盐水灌肠等措施降温，使用降温毯往往能取得较好 杭州市儿童医院 重症病例治疗中注意的思考 护理 手足口病的护理在临床被重视的程度不够，由于变化迅速，密切的观察和护理配合十分重要 液体的维护管理、体温的处理、心率血压变化的监护都市非常重要的 危重病例应放置导尿管以避免尿潴留；护理操作应轻柔，避免按压膀胱、腹部而致脑压波动 吸痰尽量避免且无多大必要，可引起脑压大幅波动 由于颅内高压和正压通气，应抬高体位15～30°，减少反流，并应放置胃管 杭州市儿童医院 小 结 EV71相关HFMD重症主要为神经系统受累 早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁表现 脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素 少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视 早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益 大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益 杭州市儿童医院 杭州市儿童医院 病例介绍 杭州市儿童医院 病例一 男，1岁，因发热、皮疹3天，呕吐、肢体抖动半天于2009年6月5日早6时入院 入院时 T 37.5，p 126次/分，R 26次/分，BP 96/68mmHg，神志清楚，精神差，颈软，心肺腹部检查未见异常，双足、手、臀和口腔可见疱疹，四肢末端暖，血糖 7.0mmol/l 给予抗感染、甲强龙（2mg/kg/d）、甘露醇5ml/kg/次 q6h、免疫球蛋白1g/kg治疗 杭州市儿童医院 病例一 晚9点半 HR 160次/分， R 60次/分，BP 140 /110mmHg，SPO2 98～85%，面色发绀，皮肤发花，反应差，频繁肢体抖动，肺部湿罗音，双巴氏征（+） 立即给予机械通气，加用米力农扩血管、速尿和甘露醇降颅内压，加大甲强龙的剂量，安定和芬太尼镇静和镇痛处理 晚10点半出现抽搐，四肢强直，头后仰，血糖测不出（太高），加用胰岛素1u静推，而后用胰岛素0.05u /kg/h维持 晚12点抢救无效死亡 杭州市儿童医院 杭州市儿童医院 杭州市儿童医院 杭州市儿童医院 病例一 尸检中其他脏器： 肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、胃肠道等未见明显的炎症改变 死亡后气道冲洗液、肠内容物检测：EV71核酸检测阳性 杭州市儿童医院 病例二 男，3岁，手、足皮疹2天，伴手足抽动半天于上午到当地市医院就诊 查体 手、足有少量斑疹、疱疹，部分有脓点，咽稍充血，口腔黏膜散在疱疹，无脓点 诊断： 1. 手足口病？；2. 咽炎 予门诊对症处理 杭州市儿童医院 病例二 患儿当天晚上11时出现高热、抽搐，表现为意识丧失，四肢强直，伴呕吐数次，非喷射状，即到当地卫生院紧急处理并呼当地市人民医院急诊出诊，患儿在转运途中突然出现意识丧失，面色发绀，双侧瞳孔等大，对光放射迟钝，呼吸浅慢，频率15次/分，双肺闻及少许啰音；心率90次/分，心音低钝，律齐，四肢肌张力低。立即紧急气管插管，吸出较多咖啡样物，最终抢救无效死亡 咽、肛拭子检查：EV71核酸检测阳性 杭州市儿童医院 病例二 尸检结果 大体解剖： 脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平，切面未见出血、坏死 心脏：浆膜未见出血点，瓣膜菲薄，键索无断裂，心肌未见出血、坏死 肺脏：两肺未见出血点，质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢出，未见梗死及不张 肝脏：表面灰红色，未见坏死及脂肪变 脾脏：无肿大，被膜无破裂，切面暗红 胰腺：未见出血、坏死 胃肠道：未见穿孔，未见坏死及肿物 杭州市儿童医院 镜下改变 脑：脑膜、脑组织间质血管亦扩张、淤血明显，血管及神经细胞周围间隙增宽脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶，伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血管扩张充血，血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞浸润呈“套袖状”改变，见较多细小的嗜酸性颗粒小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细胞浸润 杭州市儿童医院 肺： 大部分肺泡壁增 厚，间质纤维组织 增生，血管轻度扩 张、充血，伴有少 量炎细胞浸润。肺 泡腔内见较多均匀 淡红染的浆液样 物，未见红细胞， 可见少量炎细胞浸 润。未见结核及肿 瘤病变。 镜下改变 杭州市儿童医院 心脏： 心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎 细胞浸润。间质有充血