围术期输血与 及输液的新观点.ppt

围术期输血输液;手术、麻醉本身所致的生理改变对液体平衡的影响;术中输入液体总量=补偿性扩容量（CVE）+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量;补偿性扩容量（CVE）：指由于麻醉本身引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功能抑制（即麻醉导致的相对血容量不足）全麻5~7ml/kg。 生理需要量：4-2-1法则 第一个10Kg：4ml/kg.h，第二个10kg：2ml/kg.h，其余：1ml/kg.h。 如果当时尚有额外丧失量(如胃肠引流等)，必须同时补充已丧失的水与Na+(一般用0.45%NaCl) 累积损失量：指术前生理需要量因疾病、外伤引起额外缺失和向第三间隙丢失，造成有效血容量不足。严密监测血流动力学指标、尿量等估计。; 计算：生理需要量*禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量。 继续损失量：指术中额外损失量(如血、腹水、手术部位蒸发丢失)等。用晶体、胶体液或血补充。 再分布：又称第三间隙丢失，主要由于组织水肿或跨细胞液体转移所致;术中输液计划; 例：70Kg拟胃切除术，Hb150g/L 1、评估生理状态，计算额外损失量； 2、计算生理需要量；依据4-2-1法则：110ml/h； 3、计算禁食所造所造成的缺失总量(累积缺失量) 110ml/h*10h=1100ml，1/2量手术1h内输完，余2~3h补完。 4、计算补偿性扩容量(CVE)按5~7ml/kg计算，5ml*70kg=350ml。 5、术中出血量。20%用3:1晶体输入。 6、第三间隙丢失量：大(4~8 ml/kg.h)、中(2~4 ml/kg.h)、小(0~2 ml/kg.h）;实际补液分两步;简易评估和围术期补液方法;不同手术创伤的体液再分布和蒸发丢失液;治疗液体的选择;;;输血治疗;;;近年来，人们对血液的认识日益深入，不仅对血液的成分及输血的意义，而且对输血后的并发症有更深入的研究.目前，输血已由输全血进入了成分输血的时代。;;优点;;１９６０年，Vogel 就提出，以往输库存全血的患 者有８０％可改输RBC。 ;;在发达国家，成份输血高达90~100%。 我国RBC输注率偏低，这不仅限制了其他成份的分离和利用，也造成了血液资源的浪费，是我们目前一个急需解决的课题。; 输血的指征 （国内外尚有争议）;那么，贫血到何种程度一般病人才难以承受呢？ 资料表明：Hb ﹤ 70g/L者只有0.５～１.５％的病人因贫血而死???。 在５０例死亡病人中２３例来自贫血，其中３例死于心脏术后，其余皆死于ＨＢ﹤ ５０g／L。;美国国立卫生研究所（ＮＩＨ）和美国医师学院推荐的输血阈值为７０g/L。 美国血库协会则建议Ｈb﹤８０g／L作为阈值。 最近，Hebert 等对ＩＣＵ病人的输血指征进行研究后指出，低危病人Ｈb以７０g／L为宜，高危病人Ｈb最好维持在１００～１２０g／L ;１９９６年３月ＡＳＡ特别工作组公布的成份输血工作指南;;（一）血液保护与输血;（二）血液保护的迫切性;WHO报道，每年有1300万单位（450ml/单位）以上血液没有检验所有传染病毒，世界上有数亿人得不到安全可靠的血液，尤其是在发展中国家，大部分血液来自有偿献血和亲属。有5%~10%HIV感染来输血。其他传染尚有HBＶ、ＨＣＶ、疟疾和梅毒等。;我国报道：ＨＢＶ感染人数达1.2亿多； ＨＣＶ感染率为30%，一些特殊人群中ＨＣＶ携带者达70%； 输血后ＨＣＶ发生率普遍达10~20%，个别地区甚至达到60%~70%。 ＨＣＶ中约半数转为慢性，将发展成为肝硬化和肝癌，严重威协着手术病人的健康。;据估计，我国性病人数达６００万，吸毒者达４００万，有60~90%静脉吸毒者检查ＨＣＶ为阳性，他们同时感染ＨＣＶ和ＨＩＶ的机会很大，而９０％ＨＣＶ是通过输血传染。 《北京经济报》报道，２０００年我国ＨＩＶ感染者将累计达60~100万人，每年为此付出人民币4600~7700亿元。 专家预测：假如不迅速采取措施，中国将成为世界上ＨＩＶ感染人数最多的国家之一。;阜外医院复检的库血6644袋中，发现不合格血108袋，其中HAV30袋，HBV32袋，HCV45袋及HIV１袋。 同种输血实际上是一种有危险的类似器官移植的干预。因此，血液保护迫在眉睫。;;血液稀释;急性等容血液稀释（ANH）： 就是在麻醉诱导后，手术失血之前，将病人血液放出（10~15ml/kg)保存在手术室常温下，同时（1：3原则）用晶体或胶体液进行交换，术毕再将保存的自体血全部回输给病人。 ;血液回收; 血液麻醉是血液保护的重要组成部分。 心血管手术时由于体外循环激活了多种血浆蛋白系统和血细胞，不能防止血液中酶原与生物学材料接触而激活。 ; 体外循环;;纤溶酶抑制剂： 天然——α-抗纤溶酶； 合成——