《中医内科学》讲稿第五章 肾系病证.doc

PAGE PAGE PAGE 49 “十五”国家级规划教材 《中医内科学》讲稿 第五章 肾系病证 中医内科学教研室 薛博瑜 2004．10 第五章 肾系病证 第一节 水 肿 【目的要求】 一、了解水肿的概念。 二、掌握水肿的发病因素及肺、脾、肾三脏在水肿病机中的作用。 三、熟悉水肿的辨证以阴阳为纲，治疗以发汗、利水、攻逐、健脾、温肾为大法，但对攻逐法应慎用、少用。 四、掌握水肿的辨证论治。 五、了解水肿的预后及饮食宜忌。 【重点难点】 一、水肿有单一原因发病，亦有兼杂而致病，致使病情复杂。 二、水肿在发病机理方面，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响。 三、水肿的辨治原则和治疗大法。 四、水肿的分类、各证型的证治。 五、水肿各证型之间的转化与联系。 六、谨慎使用攻逐法。 【教学时数】 3学时。 【教学方法】 一、课堂讲授，注意与临床相结合。 二、投影。 【概述】 一、概念： 水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。严重者还可伴有胸水、腹水等。 二、沿革： （一）《内经》提出病证并阐述治则 1、病名为“水”，有风水、石水、涌水之分； 《灵枢·水胀》“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。” 2、病机与肺、脾、肾有关 《素问·水热穴论》“故其本在肾，其末在肺。” 《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾。” 3、治则 《素问·汤液醪醴论》“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净腑。” 去苑陈莝：铲除堆积的陈腐之物，引伸为消除郁积的水液废物。 开鬼门：“鬼门”指汗孔，即发汗之意。 洁净府：“净府”指膀胱，即利小便之意。 (二)《金匮要略》首先分类，提出治则 1、《金匮要略》对水肿称为“水气”，立有“水气病脉证并治”专篇。 2、以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。 皮水：由于脾虚湿盛．水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。 正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿，腹满，喘急等。 黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。 从五脏发病的机制及其证候，分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。 3、提出发汗、利尿两大原则。 “诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。” (三)《诸病源候论》有“十水候”，发病变与胃有关 (四)宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。 阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。 阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。 《丹溪心法》分为阴水阳水 “若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水。” “若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不赤涩, 此属阳水。” （五）《仁斋直指方》创用活血利水法治疗瘀血水肿。 （六）明代李梃《医学入门·水肿》提出疮毒致水肿。 三、有关水肿的病名 风水——水肿病之一种。多由风邪侵袭,肺失宣通,通调失司,水气不行而潴留体内所致水肿以头面为著。 皮水——由于脾虚湿盛，水溢肌肤所致之水种。虽无表证但脉亦浮，其水气在表。 正水——因脾肾阳虚，水停于里，上迫于肺所致之水肿。症见全身水肿，腹满，喘急等。 石水——由下焦阴寒水气凝聚所致的水种，表现为少腹肿大且坚硬如石，腹满不喘。 阳水——水肿属于虚寒者。其肿多起于下肢,兼见肢冷神疲,小便清利,大便溏薄,舌淡胖,脉沉迟等。 阴水——水肿属实热者。多头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数者。 涌水——水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。 四、讨论范围： 水肿在西医学中，是多种疾病的一个症状，包括肾性水肿，心性水肿，肝性水肿，营养不良性水肿，功能性水肿，内分泌失调引起的水肿等。 本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。 肝性水肿，是以腹水为主症，属于鼓胀范畴。 心性水肿常以心悸、胸痛、气急为主症，可以参照心悸、胸痛、喘证等章节，并结合本篇内容，辨证施治。 其他水肿，可以用本篇内容与虚劳等病证互参。 【病因病机】 一、病因 （一）风邪袭表——肺失通调 《景岳全书·肿胀》篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。” 《医宗金鉴》：“风水，得之内有水气，外感风邪” （二）疮毒内犯——损伤肺脾 肌肤痈疮——湿热疮毒内归——肺脾功能失调 《济生方·水肿》云：“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿。” （三）外感水湿——脾阳受困 《医宗金鉴·水气病脉证》曰：“皮水，外无表证，