2014年妊娠合并糖尿病诊治指南解读.pptVIP

（六）口服降糖药在GDM孕妇中的应用 大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的 GDM 孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在 GDM 孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这 2 种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。 考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。 口服降糖药的分类及其特点 1．格列本脲：是临床应用最广泛的治疗 GDM 的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99% 以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期 GDM 孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。 2. 二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。 分娩时机及方式 （一）分娩时机 1．无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM 孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。 2．PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。 3．糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。 （二）分娩方式 糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。 择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。 妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量≥4 250 g 者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。 特殊情况处理 一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则 1． 使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止 DKA 的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。 2． 产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。 3． 胰岛素使用方法：每1-2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前ld睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予 0.9% 氯化钠注射液静脉内滴注。 正式临产或血糖水平 3.9 mmol/L时，将静脉滴注0.9% 氯化钠注射液改为5% 葡萄糖液/乳酸林格液，并以100-150ml/h的速度滴注，以维持血糖水平在5.6 mmol/L；如血糖水平5.6 mmol/L，则采用 5% 葡萄糖液加短效胰岛素，按1-4U/h的速度静脉滴注。 血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。 妊娠合并DKA的处理 1．妊娠合并 DKA 的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖 13.9mmol/L(250 mg/dl)、尿酮体阳性、血 pH7.35、二氧化碳结合力 13.85 mmol/L、电解质紊乱。 2．发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。 3．治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。 4．治疗具体步骤及注意事项： (1)血糖过高者 (16.6 mmol/L），先予胰岛素 0.2-0.4 U/kg 一次性静脉注射。 (2) 胰岛素持续静脉滴注：O.9% 氯化钠注射液 + 胰岛素，按胰岛素 0.1 U/(kg.h)或 4-6 U/h 的速度输入。 (3) 监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测 1 次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降 3.9-5.6 mmol/L 或超过静脉滴注前血糖水平的 30%。达不到此标准者．可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量