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医疗损害法医学鉴定1例 　　【摘 要】肺炎是婴幼儿的高发性疾病，也是导致婴幼儿的常见原因之一。而病毒性支气管肺炎在婴幼儿肺炎中占第一位，发病高峰年龄为2～6个月，80%以上病例在1岁以内。临床上往往首先按细菌性肺炎进行治疗，而忽略了病毒性肺炎的治疗。通过本案例特点的分析归纳，为法医学在婴幼儿肺炎治疗产生的医疗纠纷鉴定能力与水平的提高起到启发性的作用。 　　【关键词】病毒性支气管肺炎；死亡；法医学鉴定 　　文章编号：ISSN1006―656X（2014）02-0067-02 　　一、案例简介 　　（一） 简要案情 　　患者覃某，男，6个月，因“咳嗽3天”于2011年11月15日到某院住院治疗。查体：T37.8℃，HR125次/分，R28次/分。神志清楚，全身浅表淋巴结未扪及肿大，前囟未闭，平坦、触软。口唇无紫绀，颈软无抵抗，呼吸平顺，未见吸气性三凹征，咽部充血，双肺呼吸音粗，双肺可闻及连续杂音，腹部平、软，肝脾脏未触及肿大，肠鸣音适中，四肢活动灵活，肌力正常。手足部未见疱疹。2011-10-26门诊血常规：WBC14.3×109/L，Lymph6.7×109/L，Gran6.0×109/L，Mid1.6×109/L，Hb97g/L。胸片示：支气管肺炎。门诊拟“支气管肺炎、动脉导管未闭” 入院。住院诊疗经过：入院后完善相关检查，肝功能：总胆红素29.529.5umol/L，直接胆红素13.9umol/L，AST41U/L；肾功能：UA481umol/L；电解质：钙2.81mmol/L；肺炎支原体（-）；CRP20mg/L。痰细菌培养无致病菌生长。入院后予抗感染、化痰等对症治疗。诊断：（1）重症支气管肺炎（喘息型）；（2）呼吸衰竭；（3）先天性心脏病（动脉导管未闭）。出院时情况：患儿阵发性咳嗽，伴喉响，无发热、呕吐等不适，精神、食欲可，大小便正常。查体：T36.6℃，R28次/分，神志清楚，手、足、臀部未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，咽部稍充血，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音及喘息音，HR112次/分，律齐，心前区可闻及连续杂音，腹部平、软，肝脾脏未触及肿大，肠鸣音适中，四肢活动灵活，肌力正常。患儿覃某于2011年11月30日17时25分突然出现心率下降，心率降至52次/分，伴面色发绀，立即予胸外心脏按压、气管插管下气囊加压给纯氧，同时予吸痰通畅气道处理后，心率仍低于60次/分，取万分之一肾上腺素0.6ml静推，30秒后患儿心率下降至0次/分。经抢救无效后宣布临床死亡。 　　（二）尸体解剖 　　覃某尸体主要组织学改变：脑组织、血管间隙增宽，呈水肿改变；心肌组织，肌纤维肥大；肺组织，以支气管为中心弥漫灶性分布，肺泡壁血管扩张充血，壁增厚，大量炎细胞浸润，可见较多单核细胞，病毒包涵体，部分区域见出血。病理诊断：（1）病毒性支气管肺炎，肺出血；（2）肺动脉导管未闭，心脏肥大；（3）营养不良―贫血；（4）组织器官死后变化。 　　二、案例分析 　　（一）诊治过程分析： 　　1、 患儿于2011年10月27日至2011年11月2日在医院住院期间，一直按细菌性肺炎进行治疗，因疗效不佳出院。 　　2、 患儿2011年11月15日至2011年11月30日在某院治疗期间，按细菌性肺炎进行治疗，尽管在患儿的病情反复变化、不断加重、治疗效果不佳的情况下，仍然继续按细菌性肺炎进行治疗，并且从全科会诊讨论中可以看出，该院没有考虑到患儿是否存在病毒性肺炎的可能。 　　3、“支气管肺炎诊断：根据呼吸道症状及体征，临床诊断不难，应该做胸部X线检查，并以相应的标本（咽拭子、痰液或肺泡灌洗液）进行标本涂片、染色镜检或细菌培养或病毒抗原检测等以确定病原；还可以根据白细胞计数和分类、C反应蛋白等协助判断病原为病毒或细菌[1]”。患儿2011年11月15日至2011年11月30日在某院治疗期间，多次血常规均提示白细胞增高，其中淋巴细胞增高、单核细胞增高、中性粒细胞不高或降低。其实也已经提示病毒感染的可能性高，细菌感染的情况不明显。另外患儿的尸体解剖也证实为病毒性肺炎，更加验证了血常规的可靠性。 　　4、 患儿2011年11月15日至2011年11月30日在某院治疗期间，仅使用抗生素治疗细菌性感染，从整个用药过程中并未考虑到病毒性感染的情况，因此没有使用有效、系统、足量、强效的抗病毒药物。 　　（二）医疗过错分析 　　患儿在自身存在先天性心脏病、体质较弱的情况下患病毒性肺炎，在医院治疗期间，由于病毒性肺炎未得到及时、有效的治疗，最终病情不断加重后呼吸、循环衰竭死亡。综合以上情况分析： 某院对患儿诊断为（1）重症支气管肺炎（喘息型），（2）呼吸衰竭，（3）先天性心脏病（动脉导管未闭）是明确的，但在反复按细菌性肺炎治疗效果不佳且不断