镇痛镇静目标导向治疗复习课程.ppt

查体： 有创呼吸支持，镇静状态，稍烦躁，声音刺激反应好，双下肺呼吸音低，心界叩诊正常。腹软，心率92次/分，硝普钠16mg/hr，乌拉地尔 8mg/hr泵入下BP 186/91mmHg ，呼吸机支持 FiO2 100%，SO2 94%，R 20次/分。 治疗 良好的目标血压控制---与血管外科医生一起设定目标血压 镇痛镇静 抑酸 预防性应用抗生素 抗凝治疗 焦点---血压？ 186/91 mmHg 硝普钠16mg/Hr，乌拉地尔 8mg/Hr 泵入 原因----神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等 氧合指数105，暂不具备拔管指征，加深镇静！ RAMSAY 3 5或6 要镇静，先镇痛！ 支架部分堵塞破口，循环控制要求高 术前 术后 真腔 假腔 目标导向的药物滴定 血压 RAMSAY 处理 186/91 3 丙泊酚负荷50mg，50调至70mg/hr，芬太尼负荷40ug 162/70 4 丙泊酚负荷50mg，70调至90mg/hr，芬太尼负荷40ug， 50调至70ug/hr 153/74 5 丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr 141/56 5 丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr 139/58 5 丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr 镇痛镇静目标导向治疗 病史 入院前6天前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴发热，体温最高38.5℃，入院前2天开始感气紧、呼吸困难，院外行胸片发现双肺感染入我院EICU ，H1N1初筛（-），予持续无创呼吸机辅助呼吸，抗炎、对症治疗，病情无好转，呼吸困难症状渐加重，氧饱和度维持75-80%，行气管插管术有创呼吸机辅助呼吸，收入我科。 病史 入科查体：P：110次/分，BP：85/45mmHg。BW 约60kg，气管插管有创通气，R：35次/分，神志清楚，急性病容，躁动，时有呛咳，皮肤巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，闻及多量湿啰音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 血气分析：氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳分压 39.0 mmHg 酸碱度 7.440 。FiO2 80%，PEEP 8cmH2O。 处理 呼吸支持 液体治疗 抗感染 血培养、痰培养 镇痛镇静 …… 镇痛镇静？ 指征 流程 药物 指征 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍 R：35次/分，躁动，时有呛咳 氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳分压 39.0 mmHg FiO2 80%，PEEP 8cmH2O。 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006) 病人舒适或达到目标了吗？ 排除或纠正可逆转的原因 每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应 非药物治疗 改善环境 使用疼痛评分来评估疼痛 设定镇痛目标 血液动力学不稳定： 芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min 血液动力学稳定： 吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn 急性躁动 咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min 直至控制躁动 镇静进行中 氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标 使用镇静评分来评估躁动和焦虑 设定镇静目标 异丙酚≥3天？ 除神外手术病人 换药为氯羟安定 谵妄评分 评估谵妄 设定谵妄控制目标 氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hr IVP给药 每2小时一次 考虑持续输注阿片类药物或镇静剂 氯羟安定低速泵入, IVP 负荷剂量 苯二氮卓类或阿片类药， 每天减药 10-25% 是 否 是 是 镇痛镇静流程图 药物选择 镇痛：吗啡？ 芬太尼？ 镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定？ BP：85/45mmHg P：110次/分 氧分压 63.0 mmHg FiO2 80% PEEP 8cmH2O。 对血流动力学稳定病人 ,应首先考虑选择吗啡镇痛对血流动力学不稳定和肾功能不全病人 ,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 (B级 ) 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 (A级) 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006) 负荷剂量力月西、芬太尼 芬太尼 50ug/hr 力月西 5mg/hr R 18次/分，FiO2 80%，SO2 98%，Vt 490ml 补液复苏后Bp 100/68mmHg，心率 80次/分 病情继续加重 ARDS 气胸 胸腔闭式引流 氧合指数 67, PCO2 56mmHg 加深镇静：RAMSAY 5分 高频