静脉全身麻醉2演示教学.ppt

四大不良反应 ①呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后3～4小时出现迟发性呼吸抑制，临床上应警惕； ②心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品对抗； ③胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片受体拮抗药可缓解； ④遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕。 一、芬太尼 （一） 适应症和麻醉方法 1、全麻诱导：与静脉全麻药、镇静药、肌松药复合，2-5μg/kg。 2、神经安定镇痛：氟哌利多+芬太尼，具有强镇静镇吐与强镇痛的综合作用，用药后患者对周围环境反应淡漠但未入睡的状态。可增强其他麻醉效应，例如在椎管麻醉、神经阻滞麻醉中作为辅助用药，消除内脏牵拉反应，增强麻醉效果，称为“强化”。 3、大剂量芬太尼复合麻醉 指50ug／kg以上的剂量，是目前心脏和大血管手术的主要方法。大剂量芬太尼麻醉术后应在ICU继续呼吸支持治疗2～6h，以防止延迟性呼吸抑制。 （1）大剂量芬太尼也不能完全阻断应激反应，例如劈胸骨时血压仍会明显升高； （2）“封顶效应” 、 “快通道麻醉”，使芬太尼用量减少。 （3）总用量20～50ug／kg，可根据手术需要分次静脉注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。 4、MAC：与丙伯酚或咪达唑仑复合 用于门诊短小手术、无痛内窥镜检查。 5、术后镇痛：芬太尼用于术后静脉镇痛，15-20μg/kg/100ml；2ml/h v.drip。 四、注意事项1、拮抗药的使用 纳络酮 特异拮抗阿片类药物作用 ①解救麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制作用； ②全麻手术结束后拮抗麻醉性镇痛药的残余作用； ③此药可激发阿片戒断症状； ④解救酒精中毒性昏迷。 用药量：0.4mg iv 15min后可重复注射0.4mg； 5ug／kg.h v.drip 佳苏仑 广谱全麻拮抗药，兴奋中枢皮层和呼吸中枢，不去除阿片镇痛作用。用量50～100mg，20mg/次 缓慢iv。 【不良反应】纳络酮和佳苏仑用药后均有交感神经兴奋作用，表现为血压升高、心率加快、心律失常，甚至肺水肿。高血压、心肌缺血患者慎用。 二、瑞芬太尼remifentanil （一）药理特点 1.瑞芬太尼为纯粹μ受体激动，是一种强力超短效麻醉性镇痛药。 2.分布容积小（0.39L/kg),起效快 清除快(清除率41.2ml/kg/min) 消除半衰期9.5min 、 持续输注半衰期t1/2cs3.7min 适合持续静脉输注 ! 3.瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，使其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因。 4.瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系统的影响呈剂量依赖型。 5.代谢物经肾排出,清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能,可用于老人及肝肾功能异常者。 6、收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压明显降低，适用于脑外科手术。 （二）不良反应 ⑴ 低血压和心动过缓：瑞芬太尼和其他药物复合应用时血压有较大的降低和明显的心动过缓。 ⑵ 呼吸抑制：瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖型。 ⑶ 肌僵 瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌僵的发生 （4）恶心呕吐。 瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短。 （三）临床应用 1、麻醉诱导：2-4ug/kg，可稀释成10- 20ml静注，减轻心动过缓反应。 2、麻醉维持：恒速输注 瑞芬太尼0.05~0.5μg/kg/min。 TCI 瑞芬太尼血浆浓度2－4ug∕L 相当恒速输注0.1－0.2ugμg/kg/min 3、门诊短小手术。 瑞芬太尼全凭静脉麻醉方法： 以瑞芬太尼为主的多种静脉麻醉药组合 瑞芬太尼+丙泊酚+短效肌松药 瑞芬太尼0.05-0.25ug/kg/min 丙泊酚3-5mg/kg/h 维库溴胺0.05～0.08mg/kg/h 计算机模拟证明丙泊酚最佳血浆浓度位2.55mg/kg/h＋瑞芬太尼0.2 ugμg/kg/min（TCI4.08 ug∕L）,当用于3小时滴注时，苏醒最快。7min神智恢复，如增加丙泊酚剂量则苏醒延迟。 【瑞芬太尼-异氟烷复合麻醉】 瑞芬太尼0.1－0.2μg/kg/min v.drip，0.3％MAC异氟烷。 使用瑞芬太尼时，异氟烷MAC可减少60－70％ 三、舒芬太尼Sulfentanl （一）临床特点 1．镇痛作用最强，是芬太尼的5-10倍。 　2．镇痛时间长，是芬太尼的2倍。与阿片受体结合力强，代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等。 　3．消除半衰期2.5h ，比芬太尼短。 4、循环更稳定。 5、对呼吸的影响呈剂量相关性。 6、不良反应与芬太尼相似。 7、有急性耐受和身体依赖性。 （二）、不良反应 呼吸抑制、