阿司匹林在冠心病中的合理应用教学教材.ppt

阿司匹林在冠心病患者中的合理应用 根据最新的ＡＴＴ研究报告，阿司匹林（或其他口服抗血小板药物）对绝大多数闭塞性血管事件的高危患者具有保护作用。急性心肌梗死患者抗血小板治疗（主要为阿司匹林）１个月，严重血管事件的绝对危险每１０００人减少３８（±５）；既往有心肌梗死病史的患者治疗２年，每１０００人减少３６（±５）。 高危患者接受抗血小板治疗可使任何严重血管事件和非致死性卒中分别减少四分之一，非致死性心肌梗死减少三分之一，血管性死亡减少六分之一。研究显示阿司匹林仍为最常用的抗血小板药物，每日７５～１５０ ｍｇ 与更高剂量等效，而小于７５ ｍｇ 效果不确定。  指南推荐的阿司匹林使用方法 ２００４年６月，美国心脏病学会和美国心脏学会（ＡＣＣ／ＡＨＡ）联合发布ＳＴ段抬高的急性心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗新指南，在该指南中，对ＳＴＥＭＩ不同处理阶段阿司匹林的合理应用均有明确描述。 1.在院前急救阶段，对于疑诊为ＳＴＥＭＩ的胸痛患者，若无阿司匹林过敏史，急救医疗服务提供者甚至急救运送人员应立即给予患者阿司匹林１６２～３２５ ｍｇ，嚼服。最好使用非肠溶制剂，以便于快速吸收。（推荐级别：Ⅰ～Ⅱａ；证据水平：Ｃ） 2.在急诊室，对于那些尚未服用阿司匹林的ＳＴＥＭＩ患者应立即给予阿司匹林１６２ ｍｇ 推荐级别：Ⅰ；证据水平：Ａ 至３２５ ｍｇ（推荐级别：Ⅰ；证据水平：Ｃ），嚼服。最好使用非肠溶制剂。在１６２ ｍｇ或更大剂量时，阿司匹林可以立即并近乎完全抑制血栓素Ａ２的生成，从而产生迅速的临床抗栓作用。所有疑诊为ＳＴＥＭＩ的胸痛患者，若无阿司匹林过敏史，都应当立即使用阿司匹林１６２～３２５ ｍｇ，维持量为每日７５～１６２ ｍｇ。无论采用何种再灌注策略（溶栓或ＰＣＩ），无论是否使用其他的抗血小板药物，都应当使用阿司匹林。 3.采用溶栓治疗的患者，若存在阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受时，可以使用氯吡格雷替代（推荐级别：Ⅱａ；证据水平：Ｃ）。 4.对于行诊断性导管检查并计划施行ＰＣＩ的患者，除长期使用阿司匹林每日７５～１６２ ｍｇ外，还应同时使用氯吡格雷每日７５ ｍｇ，裸支架置入者至少用１个月，药物洗脱支架置入者则至少应用数月（西罗莫司支架３个月，紫杉醇支架６个月），出血风险不高的患者可以用１２个月。 （推荐级别：Ⅰ；证据水平：Ｂ）。对于有抗凝治疗适应证者（如合并房颤、左室血栓、脑栓塞或广泛的室壁运动异常），应加用华法林，维持ＩＮＲ ２～３（推荐级别：Ⅱｂ；证据水平：Ｃ）。此外，如果计划施行ＰＣＩ（无论放不放支架），还应在术前尽早使用血小板糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ 受体拮抗剂阿昔单抗（推荐级别：Ⅱａ；证据水平：Ｂ）；或考虑使用替罗非班或依替巴肽 （推荐级别：Ⅱｂ；证据水平：Ｃ） 5.            对于拟行ＣＡＢＧ手术的患者，可在阿司匹林治疗的基础上应用氯吡格雷，但需在搭桥术前５～７天停用（至少５天，最好７天），除非紧急搭桥的益处超过大出血的风险（推荐级别：Ｉ；证据水平：Ｂ）。 6 .在急性心肌梗死住院治疗阶段，包括心脏监护病房（ＣＣＵ）及过渡病房，仍应使用阿司匹林每日７５～１６２ ｍｇ。（推荐级别：Ｉ；证据水平：Ａ）。仅在阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受时才用氯吡格雷等药物替代（推荐级别：Ｉ；证据水平：Ｃ）。 7.急性心肌梗死恢复期后防止再梗死的治疗（即二级预防）中，新指南继续沿用ＡＨＡ／ＡＣＣ冠脉及其他血管疾病患者二级预防建议２００１年修订版中的内容，推荐若无禁忌证，每日使用阿司匹林７５～１６２ ｍｇ，作为抗血小板治疗措施（推荐级别：Ｉ；证据水平：Ａ）。若存在阿司匹林过敏不能使用时，可以采用氯吡格雷７５ ｍｇ／天或华法林（维持ＩＮＲ在２．５～３．５之间）替代（推荐级别：Ｉ；证据水平：Ｃ）。 阿司匹林应不超过１００ ｍｇ，以减少出血风险。对于ＡＣＳ伴ＴｎＴ或ＴｎＩ升高，拟行血管重建者，推荐在阿司匹林和根据体重调整的小剂量肝素的基础上，使用静脉的ＧＰ Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂（证据水平：Ａ），伴糖尿病的ＡＣＳ患者也推荐联合使用ＧＰ Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂和阿司匹林。 ２００４年第七届美国胸内科医师学会（ＡＣＣＰ）抗栓与溶栓治疗会议循证指南，也有针对冠心病患者抗栓治疗的专门描述。对于ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者，推荐立即给予阿司匹林并每日维持口服治疗（推荐级别：１Ａ级）。对于阿司匹林过敏的患者，则推荐服用氯吡格雷。对于中高危的ＮＳＴＥ－ＡＣＳ，推荐在阿司匹林和肝素的基础上早期应用ＧＰ Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班（推荐级别：１Ａ级）  指南推荐阿司匹林在稳定性心绞痛患者中的应用 慢性稳定性心绞痛则多有冠状动脉的固定性病变（包括斑块），在炎症、血流动力学等多种因素作用下，冠脉病变可以变得不再稳定，继而发生斑块破溃及血栓，最终导致急性冠脉事件的发