有关早产儿的几个临床问题教案.ppt

脐静脉插管：脐静脉位于脐横断面周边部，导管插入方向稍偏右上方约30℃，插入深度约进入脐轮5～6cm，操作简单，可迅速建立给药通道，留置时间较长，但插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生反压，影响血流，产生肠管缺血及坏死。 肠外营养液的组成及每日需要量 PN基本万分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。 热卡与液体需要量 液体量：不同新生儿或同一新生儿在各种环境下所需的液体量均有所不同，应根据临床如是否光疗、是否置暖箱、心肺功能情况及各项检查结果调整。总液体在20～24h内均匀输入，建议应用输液泵进行输注。(B) 表3 新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg/d） 热卡：60～80kcal/kg/d（B） 出生体重 1000g ～1500g ～2500g 2500g 第1天 70～100 70～100 60～80 60～80 第2天 100～120 100～120 80～100 80～100 第3～7天 120～180 120～180 110～140 100～140 第8～28天 140～180 140～180 120～160 120～160 氨基酸（B） 给予小儿专用氨基酸，生后尽可能早期应用，从1-2g/kg/d开始，按0.5g/kg/d的速度逐渐增加，足月儿可至3g/kg/d，早产儿可增至3.5g/kg/d。 新生儿蛋白质的需要取决于胎龄，疾病及营养提供的方式。 早产儿由于生长发育快而消化功能和酶发育不成熟对蛋白质的质和量均有特定的需求。 氨基酸组成 静脉营养液中氨基酸的组成与氮的利用和代谢过程有关。如组氨酸(histidine)是蛋白合成及早产儿生长所需。 有些氨基酸为半必需氨基酸或条件性必需氨基酸是因为早产儿缺乏合成此类氨基酸的能力，如胱氨酸，酪氨酸及牛磺酸，因此必需提供足量才能满足早产儿的需要。 这些氨基酸对神经传导物质，胆酸盐及激素合成有意义，适量供应可改善脑功能、激素功能和脂肪吸收，供应失调可致神经和胃肠功能低下。 目前国内外已有专适于早产儿静脉营养用的儿科晶体氨基酸(crystallineamino acid，CAlk)营养液，含有足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸. 早产儿不宜使用成人CAA，因其中不含或含极少量早产儿所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高， 早产儿消化酶活性低易产生高甘氨酸、蛋氨酸血症，过高甘氨酸易产生高氨血症。 现今已有用于肝功能衰竭的氨基酸注射液，是按高支链低芳香氨基酸模式配制的。 肝功能不全时血浆氨基酸谱发生改变，芳香族氨基酸(AAA)升高，支链氨基酸 (BCAA)降低使正常的支/芳比值下降。 两者在通过血脑屏障时，AAA通过多致使在脑中积聚起到假神经递质的作用，出现脑功能失常，输注含BCAA高的溶液可提高血中 BCAA的浓度. 肾功能衰竭的氨基酸注射液是由8种必需氨基酸、精氨酸及组氨酸组成的配方。 肾功能不全时体内氨基酸代谢失调，血浆组氨酸、精氨酸及必需氨基酸总量下降。 输注含必需氨基酸高的溶液可减少体内蛋白质分解并抑制尿素形成，从而能达到改善营养状态。这类注射液如Aminess，Nephramine含各种必需氨基酸。 脂肪乳剂 脂肪乳剂生后24hr后应用。（B） 早产儿建议采用20%脂肪乳剂。（B） 中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂。（C） 剂量从0.5～1.0g/kg/d开始，足月儿无黄疸者从1.0～2.0g/kg/d开始，按05g/kg/d的速度逐渐增加，总量不超过3g/kg/d。（B） 输注时应注意采用全营养混合液均匀输注，输注时间16hr；定期监测血脂、血小板，避免高脂血症。（B） 成分: 脂肪乳剂有两类, 豆油乳剂和红花油乳剂。 脂 肪乳剂含有棕榈酸(palmiticacid)，硬脂酸(stearicacid), 亚油酸(1inoleicacid)，亚麻酸(Unolenicacid)，卵磷脂(1ecithin)和甘油(glycer01)。 亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占2％一4％。 副作用 脂肪乳可有急性反应，发生率1％。首次应用时可出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。 有文献报 导输脂肪乳时出现显著的高血糖。其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。 脂肪乳剂可导致血小板功能不全，血小板粘着性降低，血小板减少，可有临床出血现象。 有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸／白蛋白(F／A)克分子的比例，如超过4：1则核黄疸危险性增加，尤其是胎龄33周和