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强迫障碍的诊断和治疗 强迫障碍的描述性定义 是一种以强迫症状为主要表现的神经症,其特点是意识中的自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦;病人体验到观验或冲动源于自我,但违反自己意愿,虽然极力抵抗,却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱，病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。（CCMD-3） 关于强迫症状（1） 攻击性强迫观念：害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人，朋友），害怕不小心伤害别人。 具体症状：强迫性疑虑、强迫性对立观、强迫性意向等 关于强迫症状（2） 污染性强迫观念：关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中的污染物，家庭用品，动物，或粘性东西，担心受到污染而患病，担心因传染污物而使别人患病 如：强迫性疑虑、强迫性恐惧等 关于强迫症状（3） 性的强迫观念：被禁止的可能反常的性方面的思想，难以控制的性想象或性冲动，内容涉及同性恋或乱伦，指向他人的性行为冲动，其它强迫观念还包括害怕说出违反道德的话。 如：强迫性意向、强迫性冲动等 关于强迫症状（4） 强迫行为： 强迫检查：如反复检查门是否锁好，东 西是否已放好，水电气开头是否已关好，自行车是否已锁好，每天可占用大量时间 强迫性洗涤：反复洗手、洗澡、洗衣被 强迫性仪式动作 关于强迫障碍的归属问题（1） 属于神经症的一个亚型 为传统的归属 强调患者的人格特征、病程的长期迁延、症状对患者的影响以及患者对症状的现实检验能力等特征 但“神经症”的概念本身受到了非议，有不同的看法 关于强迫障碍的归属问题（2） 属于焦虑障碍的一个亚型 焦虑症状是强迫症状使患者产生痛苦体验的核心 焦虑症状是导致患者强迫症状持续存在的核心 焦虑症状是导致患者社会功能损害的根本症状 关于强迫谱性障碍（依据） 椐神经生物学，精神药理和临床等方面对强迫症的研究，发现该组疾病在病因，发病机制，治疗反应和临床现象学上与强迫症有密切关系 在临床表现、人口学特征、家族史、神经生物学、合并疾病、临床经过、对抗强迫药的治疗反应及行为治疗方面与强迫症有共同之处 强迫症的诊断（1） CCMD-3的诊断标准： 1.符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： （1）以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； （2）以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等； （3）上述的混合形式； 强迫症的诊断（2） 2.病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； 3.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效 强迫症的实验室检查 多导睡眠图： 睡眠纺锤的改变 REM睡眠潜伏期的缩短 REM活动度、REM强度、REM密度的增高 血小板5-HT的增高 强迫症的实验室检查 脑脊液检查：5-HT水平明显下降 动态脑影象研究：顶叶、额叶、颞叶、枕叶血流量明显下降，以顶叶、额叶最为明显。 国外专家治疗共识 国内专家意见: 强迫症的治疗（1） 药物治疗 三环类抗抑郁剂----氯丙米嗪 SSRIs 单胺氧化酶抑制剂 可逆性单胺氧化酶抑制剂 选择性五羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂 强迫症的治疗（2） 第一代抗精神病药物----舒必利 第二代抗精神病药物----利培酮、氯氮平、奥氮平等 合并应用抗精神病药物的常见情况： 1. 用三环类抗抑郁剂或SSRIs治疗效果不好或无效 2. 患者对强迫症状缺乏认识 强迫症的治疗（3） 3.强迫症状内容怪异、脱离现实 4.病程迁延、病情反复 5.多种强迫症状同时存在 强迫症的治疗（4） 关于SSRIs的应用 剂量：应大于治疗抑郁症的剂量，(帕罗西丁20-60mg/天） 显效时间：6-12周 疗程：因人而异，一般主张较长时间维持治疗 帕罗西汀和氯丙咪嗪治疗强迫症的对照-国内5项临床研究显示 356例符合OCD诊断标准的患者随机分二组,治疗8周(其中之一观察48周) 剂量: 帕罗西汀:20-60mg/d 氯丙咪嗪:100mg/d 　 以Y-BOCS强迫量表评分评定疗效,结果: 有效率: 二组相当 58%-70% 不良反应发生率: 帕罗西汀组明显低于氯丙咪嗪,且48周疗效优于氯丙咪嗪组 　 赛乐特有效治疗强迫症 12周双盲与对照研究显示赛乐特?治疗强迫症耐受性优于氯丙咪嗪 赛乐特有效治疗强迫症 帕罗西汀与氯米帕明治疗强迫症对照研究 　　　　　　　　　　ｎ＝141例