重症医学zhuanke资质教材2012急诊医学基础.pdf

第一章 重症患者的评价和认识 目的要求： 1．熟悉威胁患者生命的疾病及早期干预的重要性。 2．掌握重症患者病情严重性的评估与判断。 3．掌握重症患者疾病变化的早期信号和症状。 4．熟悉重症患者病情严重性评估的相关技术：非特异性病情严重程度评分；MODS评分；特定器官功能障碍 评分；Logistic 评分；创伤的评分；重症评分系统的评价。 第一节 发现重症患者 在普通疾病的医学诊治模式中，对患者的处理应该按照一定的顺序来进行：包括采集完整的病史，详细的体 格检查，必要的辅助检查，明确诊断，最后才是治疗。这样的诊疗程序理论上来讲是完整而周密的，但往往需耗 费大量的时间，可能是几天、几周甚至几个月。这种模式无疑是难以适合重症患者的。 处理重症患者时，留给医生的时间常常很紧迫，因此需要在短时间内对患者的基本状况进行判断评估。临床 判断主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。处理患者时应重点明确，即使病因并未完全 清楚，也需要首先关注哪些生理指标是急需被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以早期的处理，如输液、 吸氧等，为下一步检查和治疗争取时间。 早期发现对于赢得时间，明确诊断，进而早期给以干预治疗非常重要。而有些重症患者难以识别。比如，年 轻患者，身体耐受性强，症状体征出现晚；免疫抑制患者，应激反应差，临床表现不明显；创伤患者，出现复合 伤、多发伤可能性大，容易遗漏重要问题；还有一些特殊疾病突然加重，之前很难预测，如严重心律失常、脑出 血等。 因此，由专业的 ICU 医生对患者进行判断，或者采用评分系统，如改良早期危险评分等，对于早期发现重症 患者非常重要，见表 1-1。 表 1-1 改良早期危险评分（Modified Early Warning Score） 项目 0分 1分 2分 3分 收缩压 mmHg 101-199 81-100 ≥200 或71-80 ＜70 心率 bpm 51-100 41-50 或101-110 ＜40 或111-129 ≥130 呼吸 次/分 9-14 15-20 21-29 或＜9 ≥30 体温C 35-38.4 ＜35 或 ＞38.5 意识状态 警醒 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应 病史了解与复苏应同时进行，明确潜在的问题和病因，并评估复苏的效果。所有开始的查体是有针对性的， 与病史采集同时进行。进行重点查体的目的是决定如何开始进行合理的复苏，以及判断病理生理的打击严重到何 种程度。 某些查体项目最好同时进行。例如在检查一位休克患者时，可以同时检查肢体皮温，脉搏，出汗情况以及皮 肤弹性等。 评价病理生理打击严重程度时，应认识到人体存在代偿机制。比如，在休克早期机体通过血管收缩和心率加 快以维持血压稳定，只有当失代偿时血压才会下降。因此评价患者代偿能力也很重要，代偿失败往往提示病情加 重。 如何合理选择辅助检查取决于患者的可能诊断与临床表现，对于重症患者，某些常规检查往往非常有用，不 能忽视，包括电解质，肝肾功能，血常规，凝血指标，血气和胸片等。 1 第二节 重症患者的初始评价 重症患者的初始评价应从病史、查体、表格记录、实验室及影像学检查和治疗这几个方面进行： 一、病 史 第一步，在几分钟之内抓住主要特点。重症病患者常常不能由自己提供病史，目击者、家属、医护人员的信 息提供非常重要。需要了解主要症状，如：疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；前期