台中北区太平国民小学个案认辅学生基本资料-太平国小.DOCVIP

臺中市北區太平國民小學個案認輔學生基本資料 個案姓名 性別 生日 年 月 日 身分證字號 班 級 年 班 提案者姓名 關係 接案日期 輔導者 關係 年 月 日 協同輔導者 關係 家長或監護人 職業 聯絡地址 電話 重要關係人 關係 聯絡地址 電話 一、個案源起： □學校輔導處安排 □自我認輔 □家長特別請託 □其他 二、問題行為概述：(可複選) □不交作業　□強辯、服從性差　□上課愛講話、愛現　□惡作劇　□惡口粗言□打架　□恐嚇勒索　□逃學　□逃家　□偷錢　□抽菸　□吸毒　□單親兒童□憂鬱　□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 三、個案背景： 1.家庭狀況 (1)父親姓名： □存 □歿 　學歷：　　　　　　　 (2)母親姓名： □存 □歿　　學歷：　　　　　　　 (3)父母關係：□同住 □分住 □分居 □離婚 □其他 (4)兄 人 姊 人 弟 人 妹 人 個案本人排行第 (5)主要照顧者（同住）：□父母 □父 □母 □祖父母 □外祖父母 □其他 (6)家庭氣氛：□很和諧　□和諧　□普通　□不和諧　□很不和諧 2.學校生活 (1)最喜愛的科目：(可複選) □國語 □英語 □生活 □數學 □自然 □綜合活動 □社會 □音樂 □美勞 □體育 □健康 □電腦 □鄉土語言 (2)最討厭的科目：(可複選) □國語 □英語 □生活 □數學 □自然 □綜合活動 □社會 □音樂 □美勞 □體育 □健康 □電腦 □鄉土語言 (3)特殊才藝：(可複選) □無 □球類 □田徑 □游泳 □美術 □歌唱 □樂器演奏 □工藝 □家事 □演說 □寫作 □舞蹈 □戲劇 □書法 □珠算 □領導 □其他 (4)休閒興趣：(可複選) □電視電影 □閱讀 □登山 □露營 □游泳 □郊遊旅行 □釣魚 □美術 □歌唱 □舞蹈 □繪畫 □樂器演奏 □集郵 □打球 □其他 3.身心特質 生活習慣：(可複選) □整潔 □勤勞 □節儉 □髒亂 □懶惰 □浪費  □作息有規律 □作息無規律 □其他 人際關係：(可複選) □和氣 □合群 □活潑 □冷漠 □好爭吵 □自我中心  □依賴他人 □多疑善妒 □其他 外向行為：(可複選) □領導力強 □健談 □慷慨 □熱心公務 □欺負同學  □好遊蕩 □常講粗話 □愛唱反調 □其他 內向行為：(可複選) □謹慎 □文靜 □自信 □畏縮 □情緒穩定 □過分沉默 □過分依賴 □多愁善感 □其他 學習行為：(可複選) □積極努力 □專心 □有恆心 □深思好問 □分心  □被動馬虎 □半途而廢 □偏愛某科 □其他 焦慮症候：(可複選) □無 □表情緊張 □發抖 □胸痛 □坐立不安 □不停玩弄東西 □頭痛 □肚子痛 □其