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附件1 臺北縣95年度心理師到校服務作業流程圖 否 否 是 否 是 學校填具轉介單 （一週前連同個案資料提供心理師參閱） 前置作業：學校單位 準備完整的個案基本資料及輔導紀錄 確認是否需要安排心理師進行評估 與心理師敲定時間 確定非服務對象、層級 學校聯絡評估時間 知會個案、家長、老師評估的時間 協助處理參與晤談之教師公假派代等事項 心理師 接案評估 轉介其他單位 心理師完成評估報告 （評估結束後一週內完成報告） 後續處置之建議與討論 （視情況邀請家長及教師或案主參加） 轉介 教師諮詢 家長諮詢 協助擬定輔導計劃 學校繼續輔導 結案 需要後續處置 需要轉介其他單位 心理師看完書面資料 告知校方所需參與晤談人員 附件2 心理師到校心理評估轉介單 校名： □國小 □國中 □高中 個案姓名： 年班： 教育資源：□資源班 □特教班 □其他 性別：□男□女 年齡： 足歲 轉介者姓名： 職稱： 轉介問題：（可複選） 轉介日期： 年 月 日 自殺企圖：□第一次 □曾經有過 次(方式： ) 自殺意念：□一週內有1-2天 □一週內有3-4天 □一週內有4-5天 □一週內有5天以上 自 傷：□第一次 □5次以內 □5-10次 □超過10次以上(方式： ) 同儕關係：□無明顯的同儕互動 □常與同儕發生衝突 □常被同儕排斥 □經常躲避同儕 家庭關係：□無明顯的家庭互動 □常與家人發生衝突 □常被家人排斥 □經常躲避家人 學 習：□對教學內容無明顯回應 □無明顯學習動機 □拒絕學習 □逃避學習 □害怕嘗試 □選擇性學習 □挫折忍受力明顯較同齡者低 □害怕失敗 □專注持續力明顯不足 特 質：□個性退縮 □被動 □過度依賴 □過度黏人 □缺乏自信心 □自尊心低落 □固執 認 知：□凡事都認為自己不好 □不切實際的期待 □災難化想法 □以偏蓋全 □妄下斷言 □非黑即白二極端想法 □不認為自己會成功 □知道別人都是怎麼想的 情 緒：□焦慮 □憂鬱 □易緊張 □害怕恐懼 □易怒 □躁動 □情緒穩定性差 □情緒反應不足 □情緒反應過強 態 度：□不合作 □拒絕回應 □對立反抗 □過度防禦 □過度禮貌 □過度主動 攻 擊：□打、咬、掐、踢、撞他人 □破壞物品 □亂丟擲東西 □說髒話 □挑釁 □怒罵他人 行 為：□突然尖叫 □易哭鬧 □傻笑 □經常發出怪聲音 □故意引起他人注意 □自言自語 □衝動 □焚毀物品 □未經同意，任意碰觸他人身體 □儀式化或不斷重複相同的行為（ ） □行為怪異（ ） 重大生理疾病或遺傳性疾病： 其 他： ……………………………………………………………………………………………………………… 特殊障礙註記： □注意力缺陷過動症（ADHD）□自閉症（Autism）□腦性痲痺（CP）□唐氏症（Downs syndrome）□發展遲緩（Developmental Delay）□智能障礙（MR）□癲癇（Epilepsy）□其他： 曾接受過醫療處置：□精神(身心,心智)科 □復健科 □腦神經內科 □早療 □其他 醫院名稱： 診斷： 目前有否服用藥物：□有 □無 曾接受過輔導諮商：□學校輔導室 □生命線 □張老師 □其他機構 優先處理之問題與期待：（可依上述勾選問題，將優先處理順序填入以下空格） 1. 2. 附件：□學生基本資料 □輔導紀錄