关于对新世纪规划教材中医内科学肺系病证中若干问题商榷.docVIP

关于对新世纪规划教材中医内科学肺系病证中若干问题商榷 　　摘 要：新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》自2003年出版以来，取得了良好的教学效果，较之前的几版教材，其内容更加具体、条理更为清晰。但经过数年的教学实践出现，本书仍有一些值得讨论和商榷的问题，试就本书肺系病证部分提出几点问题进行探讨。 　　关键词：中医内科学；规范化 　　中图分类号：G427；R856.5文献标识码：A 　　文章编号：1673-7717(2008)05-1098-02 　　 　　新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》自2003年出版以来，在本校已经使用多年。本书作为普通高等教育“十五”国家级规划教材，较之前的教材从内容、版式方面都作出了较大的改进。与6版相比，及时地吐故纳新。去掉了“证候特征”和“研究进展”部分的内容，将“病因病机”部分分为“病因”和“病机”分别论述，内容更加具体，概念清楚，思路条理，利于学生的学习和掌握。此外，书中增加了“临证备要”和“医案选读”，更切合于临床诊疗，对于临床课程的学习和教学都有着很大的指导作用和重要的临床实用价值。种种优点，不一而足。 　　但是经过教学实践后，笔者发现7版教材仍有一些值得讨论和商榷的问题，试就本书的肺系病证部分提出几点，与同道探讨。不当之处，请批评。? 　　 　　1 关于学术观点的几个问题 　　 　　作为面向全国高等中医院校的规范化教材，对每一处概念、名词和古今医理等部分再三斟酌，仔细推敲，将更有利于建立教材的权威性和真理性。? 　　1.1 感冒一节中流行季节与多发季节的问题 　　教材在感冒一节中的预防调护(第68页)中言：“本病在流行季节须积极防治。在冬春之际尤当注意防寒保暖”，这里存在着对“流行季节”概念不清的问题。笔者认为感冒可以发生在任何季节，只有时邪疫毒导致的时行感冒等疾病才会有流行季节。建议改为“多发季节”或“高发季节”为妥。此外，祖国医学重视因时、因地、因人制宜，祖国幅员辽阔，不同的人群生存环境有着很大的不同，都用“冬春之际尤当注意防寒保暖”一言以蔽之似乎有些绝对化。? 　　1.2 咳嗽一节中“证候”与“症候”的问题 　　教材在咳嗽章节中（第71页）言：“咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一”。其中的“证候”一词的选用值得考虑。 　　证候和症候是中医学中不易区分的两个概念。证候，是证之外候，是证的外在表现，包含了经过医生主观分析后的成分，代表了疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，是具有论治意义的最终依据，是对应着“病证”的概念而来的。而症候，是疾病的外在表现，代表了患者的主观感觉和机体的非正常状态，是病人在疾病状况下机体作出的自然反应，是对应着“疾病”的概念而来的。 　　因此，教材将咳嗽作为“证候”，直接对应着“肺系疾病”，似有不妥，建议改成“为肺系疾病的主要症状之一”，或“为肺系病证的主要证候之一”，更能体现出教材的规范性和严谨性。? 　　1.3 有关咳嗽病理因素的问题 　　教材在咳嗽病机篇章中（第74页）言：“内伤咳嗽，病理因素主要为‘痰’与‘火’”。这句话是正确的，但似乎不够全面。笔者认为内伤咳嗽的病理因素还应该包括“气”的问题。因为《医学三字经#8226;咳嗽第四》首句便是“气上呛，咳嗽生”，无论是“痰”还是“火”最终都是影响到气，肺气上逆才会出现咳嗽。并且强调“气”这个病理因素还能更好地与前面病机论述中的病位相呼应。?1.4 有关咳嗽肺阴亏耗证中常用药的问题 　　7版教材采取了在代表方下罗列常用药的写作体例。这对学生临床上了解处方中出现频率较高的药物起到了一定的作用。但是，笔者认为这种介绍方式在一定程度上将处方的方义抹杀了。教材在咳嗽肺阴亏耗证常用药的论述中（第78页），将沙参麦冬汤加减组成中的桑叶免掉了。沙参麦冬汤是吴鞠通《温病条辨》中治疗燥伤肺胃的方子。能够清养肺胃，滋阴润燥。方中的冬桑叶具有举足轻重的作用。因为肺气以肃降为顺，肺胃阴伤势必影响肺之肃降功能，而冬桑叶肃杀气重，味苦、甘，性寒，《内经》云：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，因此桑叶与众药相伍，可以在润肺的同时，肃降肺气，体现出“治脏腑如相”之义。笔者通过临床实践，也证明了桑叶在治疗肺阴虚咳嗽中的有效性。建议教材恢复对冬桑叶的论述和分析。? 　　1.5 关于哮病冷哮证中芍药的功效问题 　　教材在哮病冷哮证常用药的分析中（第85页）言：“加白芍以敛肺”。白芍味酸，归肝、脾经。或许可以收肺气之逆，但总不及方中五味子的功效和力度。笔者以为，酸收敛肺并非《伤寒论》小青龙汤中用芍药的本意。冷哮也是因为体内有痰饮夙根而发，小青龙汤于散风寒涤水饮药中，加白芍以养阴气，利小便。不仅佐制干姜、细辛类药物的辛温燥烈之性，又给饮邪以出路。