先天性唇颚裂疾病及颅颜畸形症患者牙医医疗服务齿颚矫正.DOCVIP

PAGE PAGE PAGE PAGE 1 【附件1】 先天性唇顎裂疾病及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務（齒顎矯正）給付試辦計畫 支付標準 通則： 一、本項所訂支付點數均包括人員（醫事、技工及相關人員）、矯正過程中使用之材料（含特殊材料）及儀器折舊等費用在內。 二、先天唇顎裂及顱顏畸形症疾病適用範圍如下： 唇裂（Cleft lip）、顎裂（Cleft palate） 、唇顎裂（Cleft lip and palate） 、顏面裂（Facial Cleft）、呼吸終止症候群、小臉症、顏面不對稱並領有身心障礙手冊者。（其中呼吸終止症候群限導因於先天性唇顎裂及顱顏畸形患者所導致之個案） 骨性咬合不正及齒列咬合不正需配合進行唇顎裂植骨手術或顏面整形或重建手術者。 其他經事前審查核准之先天性唇顎裂疾病及顱顏畸形者。 三、因病情需要施行本項齒顎矯正裝置，須個案事先報經保險人同意後方可實施。惟乳牙期及混合牙期僅施行空間維持器者，不須事前審查。 四、牙齒矯正裝置於嬰兒期、乳牙期、混合牙期及恆牙期等期限各施行一次，其中恆牙期應按編號92115B-92124B按分次方式申報醫療費用。 五、恆牙期矯正病患於未完成矯正治療而變更就醫醫院時，現行治療特約醫療院所於申請事前審查時應檢附病歷影印本、治療計畫書、Ｘ光片、前就醫醫院無法繼續完成理由，估計仍需繼續治療月份數字資料以申報未完成時程之費用。 六、因外傷造成需實施治療性齒列矯正者，得個案事先報經保險人同意後，比照本支付標準支付點數，並以案件分類「19：牙醫其他專案」申報費用。 編　號 診　　療　　項　　目 基 層 院 所 地 區 醫 院 區 域 醫 院 醫 學 中 心 支付 點數 92101B 矯正檢查，部分（口腔檢查、石膏模型、照相）、（次） Orthodontic Examination, Partial （dental check-up, dental cast, intraoral and extraoral photography） 註：施行本項檢查不需要事前審查，惟限一至三歲病童有治療需要者，最多申報五次（建議施行期間為初次門診、三個月、六個月、一歲及三歲）。 ? ? ? 1690 92102B 矯正檢查（口腔檢查、石膏模型、照相、測顱Ｘ光、全景Ｘ光）（次） Orthodontic Examination, Total （dental check-up, dental cast, intraoral and extraoral photography, panoramic radiography, cephalometric radiography （lateral and posterioanterior views） 註：施行本項檢查不需事前審查，惟限三歲以上有治療須要者，每兩年限施行乙次。 ? ? ? 3000 92103B 活動牙齒矯正裝置（單顎） Removable orthodontic appliance （one jaw） ? ? ? 4806 92104B 活動牙齒矯正裝置（雙顎） Removable orthodontic appliance （two jaws） ? ? ? 7209 92105B 空間維持器（單側），固定或活動式 Space maintainer, unilateral 註：限上下顎各施行乙次為原則。 ? ? ? 1500 92106B 空間維持器（雙側），固定或活動式 Space maintainer, bilateral 註：限上下顎各施行乙次為原則。 ? ? ? 2500 92107B 單齒矯正裝置及直接粘著裝置 Orthodontic band or direct bonding bracket, single tooth ? ? ? 800 92108B 環鉤，彈力線或唇面弧線，每件 Clasp, Finger spring or labial arch, per piece ? ? ? 348 92109B 亞克力基底板Acrylic plate ? ? ? 2000 92110B 咬合板或斜面板Bite plate or inclined plate ? ? ? 1867 92111B 矯正調整及矯正追蹤檢查（次）Orthodontic adjustment 註：1.以每三個月實施乙次為限。 2.不得與92115B~92124B項目合併申報 ? ? ? 1000 92112B 面罩A Facial mask A 註：面罩A指混合牙期或恆牙期病情需要使用於顎骨延長術（Distraction Osteogenesis）之裝置。 ? ? ? 12476 92113B 面罩B Facial mask B 註：面罩B指混