友善环境与半隐私或独立咨询空间补助规划书-药事照护.DOC

附件1 附件1 半隱私或獨立諮詢空間與友善環境補助規劃書 (衛星藥局使用) 基本資料 藥局名稱 填寫日期 負責藥師姓名 聯絡電話 傳真 Tel: Fax: 聯絡地址 e-mail □a.曾參加103年度之繁星計畫且已獲得全額(9,500元)補助。 □b.曾參加103年度之繁星計畫且有申請空間規劃補助，但補助金額未達9,500元，餘：_______元 □c.曾參加103年度之繁星計畫，但未申請空間規劃補助。 □d.今年新參加的藥局繁星計畫的藥局。 補助說明： a：今年將不補助諮詢空間及友善環境費用，此表填好基本資料後，可直接e-mail給您的輔導藥師。 b：今年將補助103年所剩餘之金額，若超過5,000元以上則以5,000元計之。所有申請補助項目不得與去年度申請項目相同。。 c,d：今年補助上限為5,000元整。 (一) 半隱私或獨立諮詢空間(預定施工/增加設備器材位置之照片請貼於附件1.2) 請簡述規劃之方向，並繪製預定施工後手繪草圖於附件1.3: 規劃項目 (二) 我將建構之友善環境項目(預定施工/增加設備器材位置之照片請貼於附件1.1) 必要項目(皆為統一購買) 可選擇項目(至少須完成一項) ■藥師服務項目告示板 ■藥師執班時間告示牌 □a.民眾端顯示螢幕 □d.屏風 □b.無障礙斜坡 □e.桌椅 □c.宣導品放置架 □f.止滑地板 請於下表簡述必要項目及可選擇項目在藥局預定之(1)擺放位置 (2)規格 (3)數量 ※項目之擺放位置、規格及數量規定請詳閱附件1.4 必要項目 藥師服務項目告示板 1. 2.統一購買 3.1個 藥師值班時間告示牌 1. 2.統一購買 3.1個 可選擇項目 代碼: 1. 2. 3. 代碼: 1. 2. 3. 注意事項 半隱私或獨立諮詢空間與友善環境補助規劃與查核流程: 衛星藥局用e-mail向輔導藥師提交補助規劃書→轉呈查核委員→查核委員在兩天內審核完成，並通知衛星藥局→規劃書審核通過→開始施工/增加設備器材→7月初查核委員與衛星藥局約好查核時間，在7/20前進行實地第一次查核→查核小組實地查核並提出改善建議→衛星藥局於10/31前改善並完工→聯絡查核委員進行第二次實地查核。 補助規劃書於6月20日前用e-mail寄給您的輔導藥師，原稿留存由查核委員查核時收回。 第一次查核截止日期為7月20日，請各衛星藥局於截止日前應有動工進度。 第二次查核截止日期為11月15日，請各衛星藥局於截止日前5天應完所有項目。 空間規劃(半隱私或獨立諮詢空間+友善環境項目)總補助金額上限為伍仟元，實報實銷。 須先申請通過審核，再進行施工/增加設備器材。 須拍攝施工/增加設備器材前的位置之現場照片並附於附件1.1。 施工/採購之發票或收據注意事項請見附件4.10。 兩次查核通過後，施工/採購之發票或收據需繳交正本給查核委員，以便日後核銷。 查核人員實地查核時，會查核以下事項: 半隱私或獨立諮詢空間查核事項: 是否與規劃書內容相符? 是否符合半隱私或獨立之定義? 半隱私諮詢空間定義:有隔板或屏風能讓民眾感覺與藥師交談時，沒有人會看到他或聽他講話，但沒有空間壓迫感。 獨立諮詢空間定義:有足夠的空間間格，民眾可看到他人，但因距離遠或有藥架或宣導品放置架坐間隔，讓民眾感覺與藥師討論的內容，別人聽不清楚，隱私受到保護。 是否能穩固持久的使用?(堅固、不易損壞，可耐受得住長期使用的損耗) 友善環境查核事項: 是否與規畫書內容相符? 擺放位置是否適當?民眾能直接且方便的使用嗎? 友善環境可補助項目之補助金額上限: 民眾端顯示螢幕:3000元； 宣導品放置架:1500元 屏風:1500元； 桌椅:3000元；單項補助上限為1500元。 附件1.1 附件1.1 (至少3張不同角度的照片) PAGE \* MERGEFORMAT4 附件 附件1.2 半隱私或獨立諮詢空間預定施工後之手繪草圖 ※請簡易、清楚地繪製半隱私或獨立諮詢空間所規劃之內容 附件1.3友善環境 附件1.3 (每張照片請註明為哪個項目的預定位置) 友善環境可選擇項目之預定施工/增加設備器材位置照片(每項至少一張) (每張照片請註明為哪個項目的預定位置) 友善環境規劃項目說明 附件1. 附件1.4 必要項目: 必要項目 設備器材規範 藥師服務項目告示板 位置:諮詢區牆上，或民眾可清楚看到位置 規格:字體大小需適當 材質:不限(不得用紙板之材質) 數量:1塊或以上 說明:清楚條列出藥師可提供之服務項目 藥師值班時間告示牌 位置:店門口，民眾可清楚看到位置 規格:字體大小需能清楚看到，並附上照片，照片需須為5x5cm護貝過的照片 材質:不限(不得用紙板之材質) 數量:1個 說明:請參考圖一 可選擇項目(至少須完成一項): 建議項目 設備器材規