“电子病历大讨论”系列之三.docVIP

“电子病历大讨论”系列之三 　　把多维度的概念引入电子病历中,可以创建出更为客观、科学、全面、精准地描述病人状况、治疗路线、处置方法、治疗结果等信息的电子病历系统。多维度电子病历将把电子病历带入科学发展的新阶段。 　　 　　Good Samaritan Hospital是坐落于洛杉矶的美国最好的50家医院之一,在这家医院的一间病房中,护士小姐走进病房,为一名患者做护理翻身,翻身过程中患者发出“哎呦”一声,护士及时询问患者的感受和一般情况。做完护理后,护士开始操作病床旁的电脑,把刚才护理病人的翻身操作过程详细地录入到计算机中,并把患者的反应和与患者的对话,也包括将病人发出的“哎呦”一声记录到电脑中,这些内容已经作为这位患者电子病历的一部分。当我们看到这一幕,不禁感慨国外发达医院医疗服务的细致入微和医疗信息采集的全面准确。透过病人的“哎呦”一声,也让我们这些医学信息工作者进一步深入思考如何开展以电子病历为核心的医院信息化建设。 　　随着“新医改”政策的推进和医院信息系统建设的发展,目前很多医院信息化建设的重心已从面向财务和管理的医院信息系统(HIS)转向了以电子病历为核心的面向临床医疗的临床医疗信息系统上来。2009年12月31日,作为卫生信息化三个基础之一的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的出台,更是把科学化的电子病历系统的建立推到了卫生信息化建设的更高层面。笔者在进行多年的数据库技术研究和了解国外一些医疗信息化状况的基础上,提出建立多维度电子病历系统的构想。 　　 　　什么是多维度电子病历? 　　 　　维度是指一种视角,而不是一个固定的数字; 是一个判断、说明、评价和确定一个事物的多方位、多角度、多层次的条件和概念。维度已经成为人类透视一项事物的科学方法和手段,我们在审视电子病历时,也应引入这样的方法和概念――多维度电子病历,借此才能创建出更为客观、科学、全面、精准地描述病人的状况、治疗的路线、处置的方法、治疗的结果等信息的电子病历系统。 　　笔者对“多维度电子病历系统”的初步描述是: 运用多维度理论、方法和技术为电子病历系统提供多视角、多方位、多层次的描述、说明、评价等,以增进病历描述的客观、科学、全面和准确。多维度电子病历将把电子病历带入科学发展的新阶段。 　　多年来,电子病历(EMR)的功能和技术都在不断地前进和扩展。在功能上,以电子文档管理模式取代纸张病历,进而提供超越纸张病历的服务,来满足医疗、法律和管理的需求; 在技术上,越来越成为融合多种技术标准的医疗数据信息交换中心和展示平台,结构化超文本语言XML的应用使来自多个系统的医疗信息和数据实现结构化的有机整合。但是,这些发展与功能的实现远不是电子病历功能与技术的终结,多维度电子病历将把电子病历带入一个全新的发展阶段。 　　第一,将结构化推向新的层次。电子病历结构化已经是电子病历发展的一个必然方向,并且已经经过实践的检验,它为电子病历的数据录入、分类检索、科学分析等提供了数据基础、工具平台等。而今天我们提出的多维度电子病历则是在保持结构化优势的基础上,首先实现电子病历的多视角化,使包括患者、医生、护士、医技、管理者、法律等各个层面的人员都能够对电子病历进行有效利用,同时也能够有效地从多个角度来丰富电子病历的内容; 其次在内部结构上能够实现结构多维度化、多层面化和立体化。 　　可以说,在结构化优势的基础上,多维化进一步发展了结构化的应用,是对原有结构化技术与方法的扬弃,是对结构化电子病历功能的发展。 　　第二,符合各层面对电子病历的科学认识。电子病历内容的生成来自不同对象,同时也为不同用户所使用。还以前面病人这一声“哎呦”为例,它对于病人来说是反映出了患者的诉求,对于医生来说是一个症状的表现,而症状发生的过程和起因完全由护士操作引起,并进行了记载。从中反映出病历内容信息的获得来自不同方面,同时它对于不同用户所反映的意义和应用的角度是不同的,所以只有了解并建立病历的这种多维度属性,并相应建立多维度病历,才能获得更为科学的电子病历,并让电子病历发挥更加科学的效能。笔者简单勾画出了电子病历多视角、多维度的模式图(如图1)。 　　第三,支持循证医学。多维度电子病历能够实时揭示电子病历中内部各维度间的相互关系,为临床的科学决策和治疗路径合理选择提供支持。在维度概念中用得最多、最常见的是时间维度,能够反映出治疗结果和治疗路径选择等的效果。在时间维度之外,还可以根据自己的需要在多个维度上扩展应用,譬如说: 症状维度、患者主诉维度等,甚至可以按照系统、部位、器官,直至组织、细胞、分子再进行细密划分维度,只要这样的维度才能够有效反映患者的健康状况、疾病过程、治疗影响等有价值的临床信息。通过这样各种不同维度的建立,进而揭示维度间的相互关系、关联程度,从而