职业卫生评价调查表（预评）.docVIP

职业病危害预评价资料需求表 项目名称 序号 资料名称 资料类型※ 提供时间 纸质 电子版 1 项目批准文件 2 可行性研究报告（含职业卫生篇章）、安全评价报告书、环评报告书 3 建设项目概况、拟建设的时间等、周围地理环境、水文、气象、风玫瑰图等条件、厂前区与生产区的设置和周围交通情况。 4 生产过程拟使用的原料（化学成分及用量）、辅料（化学成分及用量）、中间品、产品及产生的废弃物等情况。 5 有关图纸：建设项目区域位置图、总平面布置图等、厂区平面图(包括绿化) 6 生产原理、生产工艺流程及流程图 7 主要生产设备、辅助设备的名称、型号、规格、职业危害防护的技术参数、数量、材质、布置地点等 8 拟使用防护设施的名称、型号、规格、技术参数、数量、材质、布置地点、生产厂家等 9 拟使用的个人防护用品的名称、型号、规格、厂家、发放频率等 10 生产定员（工人总人数，男工、女工人数）、管理人员数、生产制度 11 拟建厂房及辅助用室（休息室、办公室、淋浴室、卫生间、食堂等）的设置情况，包括位置、建筑物层数、卫生间设置的数量、男女蹲位、淋浴水龙头数（男、女），建筑物照明、通风方式 12 类比企业职业健康监护资料 13 职业卫生专项经费具体预算 14 应急救援的设施资料 15 废水处理设施 16 其他有关资料 ※ 资料类型包括电子文档和纸质资料,其中纸质资料应上加盖单位公章。 签收者： 资料提供者签名： 年 月 日 主要原辅材料、产品、副产品一览表 项目名称 序号 产品名称 主要化学成份 性状※ 年（用）产量 包装/储存方式 ※ 性状：固体、粉末、液体、气体 填写人签名： 被调查单位人员签名： 年 月 日 主要生产设备及辅助设施设备一览表 项目名称 序号 设备名称 规格或型号 设备技术参数 数量（台） 设置位置 用途 运行情况 备注 调查者： 被调查单位人员签名： 年 月 日 卫生工程防护设备统计表 项目名称 序号 车间 防护设备名称 型号 设备技术参数 台数 备注 调查者： 被调查单位人员签名： 年 月 日 个人防护用品配置调查表 项目名称： 序号 工种/岗位 工作服 （月）冬/夏 工作帽 （月） 工作鞋 防护 手套 （月） 防寒服 雨衣 雨鞋 眼护具 防尘 口罩 防毒 面具 安全帽 （月） 安全带 耳塞/护听器 备注 调查者： 被调查单位人员签名： 年 月 日 不同岗位接触职业有害因素情况调查表 项目名称 车间 工种/岗位 作业地点 职业危害因素种类 接触时间 调查者： 被调查单位人员签名： 年 月 日 职业健康监护结果统计表 项目名称： 健康监护机构名称： 检查时间 工种 职业危害 因素 接触 人数 体检 人数 体检结果 调查者： 被调查单位人员签名： 年 月 日 辅助卫生设施调查表 项目名称 设施名称 所在车间 间数 面积（m2） 使用人数 设置位置 通风方式 备注