急性胸痛鉴别与处理流程.pptVIP

急性胸痛的鉴别及处理流程 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 阿克苏地区第二人民医院内二科 张培 2011-6 概述 急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。 在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者，包括急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等患者 。 病因 内脏缺血 炎症性疾病 肿瘤 机械压迫和刺激及损伤 自主神经功能失调 风湿免疫性疾病 其他 内脏缺血 冠心病 心绞痛 急性心肌梗死 肥厚型心肌病 肺梗死 肺栓塞 脾栓塞 主动脉瓣狭窄及关闭不全 二尖瓣脱垂 炎症性疾病 胸壁炎性感染 带状疱疹 皮下蜂窝织炎 流行性胸痛和胸壁软组织炎 肋软骨炎 肋间神经炎 肩关节周围炎症等 胸腔内脏感染 胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等 腹腔内脏感染 隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等 肿瘤的压迫或浸润 原发性肺癌 纵隔肿瘤 骨髓瘤 白血病等 机械压迫和刺激及损伤 气胸 纵隔气肿 主动脉瘤侵蚀胸骨 夹层动脉瘤外膜膨胀 气管、食管内异物的刺激 胸部外伤等 自主神经功能失调 过度换气综合征 贲门痉挛 心脏神经官能症等 风湿免疫性疾病 痛风 皮肌炎 硬皮病 颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征 肩关节病变 胸肌痛等 其他 腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤 胃酸反流性食管炎 颈、胸椎骨质增生 椎间盘变性后凸 肋间肌劳损等 发病机制 放射性疼痛 除局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆心综合征 5）肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心前区或作乳头下方的胸痛多为心神经官能症等一起的功能性疼痛也可以是结肠脾区综合征等。 6）此外放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的胸痛常常提示为肝胆或是膈下的病变 3）而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞。 4）肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 5）食道炎多为烧灼痛 6）肋神经痛多为阵发性灼痛或刺痛 7）肌肉痛呈酸痛 3）而持续10至30分钟的则多为不稳定性心绞痛 4）持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、 心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。 3）急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和运动有关，深呼吸可以诱发加重，屏气时可以减轻。 4）肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。 5）而功能性疼痛与情绪低落有关，心脏神经官能症所致的胸痛常因运动而减轻。 4）胸痛伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。 5）伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。 6）而当胸痛的病人出现明显的焦虑、抑郁等症状时应该考虑心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。 胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜磨擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容 腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。 对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。 5）大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡； 6）腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在； 7）心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率； 8）冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可能冠心病病人是最有价值的检查手段。 诊断及鉴别诊断 4）思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊。 5）做好沟通解释工作，态度决定一切。 6）诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。 常见急性胸痛的危重症 急性冠脉综合征 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PCI “亡羊补牢”，有一定的不可挽救性 非ST段抬高型心肌梗死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性 提示ACS胸痛特征： 压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感 无法解释的上腹痛或腹胀 放射至颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂 “烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐 伴持续性气短或呼吸困难 伴无力、眩晕、头晕或意识丧失 伴大汗 非典型心绞痛： 锐痛，与呼吸或咳嗽相关