书面审查调书认知症対应型共同生活介护-四国中央.DOC

四国中央市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認知症対応型通所介護 - page \* MERGEFORMAT1 - 認知症対応型（介護予防認知症対応型）通所介護 実　地　指　導　調　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成年月日　　平成　　年　　月　　日 　記入者 所　属 職　名 氏　名 連絡先 電話番号 FAX番号 電子メール １　法人及び事業所の概要 法人の名称 代表者氏名 住 　　　 所 eq \o\ad(電話番号,　　　　　 )電話番号 FAX番号 事業所の名称 eq \o\ad(事業所番号,　　　　　 )事業所番号 eq \o\ad(所在地,　　　　　 )所在地 eq \o\ad(電話番号,　　　　　 )電話番号 FAX番号 指定年月日(注1) 事業開始年月日(注2) 営　業　日 （該当曜日に○） 月 火 水 木 金 土 日 営業時間 平日 　　:　　～　　:　　 土曜 　　:　　～　　:　　 日曜/祝日 　　:　　～　　:　　 利用定員 同一敷地内にある他の事業所等(注3) 注 １ 「指定年月日」欄は、県または市の指定を受けた年月日を記入。 　 ２ 「事業開始年月日」欄は、実際に事業を開始した年月日を記入。 　 ３ 「同一敷地内にある他の事業所等」欄は、同一敷地内にある居宅介護サービス事業所（介護予防サービス事業所を含む。）、地域密着型サービス事業所（地域密着型介護予防サービス事業所を含む。）、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、介護保険施設、社会福祉施設、保健医療施設等の名称を記入。 ２　従業員の職種?員数　 生活相談員 (注2?注3) 看護職員 (注2) 介護職員 (注2) 機能訓練指導員 (注2?注3) 専 従 兼 務 専 従 兼 務 専 従 兼 務 専 従 兼 務 常　勤 非常勤 管理栄養士 言語聴覚士 歯科衛生士 専 従 兼 務 専 従 兼 務 専 従 兼 務 常　勤 非常勤 注１　作成日現在の状況を記入。 　２　従業員の職種別必要員数 　（１）単独型?併設型の場合 　　　①生活相談員　　　単位毎に提供時間帯を通じて専従１人以上　　　　　　　 　　　②看護職員（看護師又は准看護師）又は介護職員　　 単位毎に専従１人以上及び提供時間帯を通じて専従1人以上 　　　　 ※生活相談員、看護職員又は介護職員のうち１人以上は常勤でなければならない。 　　　 ③機能訓練指導員　１人以上 （２）共用型の場合 　　①（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所　 　　②地域密着型特定施設　　　　　　　　　　　　　　 　　③地域密着型介護老人福祉施設　 　　　①～③の利用者、入居者又は入所者数と当該共用型指定認知症対応型通所介護の利用者数を合計した数について、指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１８年厚労省令第３４号）第９０条、第１１０条若しくは第１３１条又は指定地域密着型介護予防サービス基準第７０条の規定を満たすために必要な従業者 　 ３　従業員の職種別資格要件 　 （１）生活相談員 　 　　　　特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第４６号）第５条第２項に定める生活相談員に準ずる。 　 （２）機能訓練指導員 　 　　①理学療法士　　　　②作業療法士　　　　　③言語聴覚士 　 　　④看護職員　　　　　⑤柔道整復師　　　　　⑥あん摩マッサージ指圧師 ３　管理者（常勤専従）の状況 氏　　　　　名 　 就任年月日(注2) 　 認知症介護に関する研修の受講歴 ?認知症対応型サービス事業管理者研修　 （平成　　年　 月　 日受講） ?認知症高齢者グループホーム管理者研修　（平成　　年　 月　 日受講） ?認知症（痴呆）介護実務者研修（基礎課程）（平成 年　 月　 日受講） ?認知症介護実践研修（実践者研修）　　　（平成 年　 月　 日受講） 当該事業所で兼務する職種(注3) 　 兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設(注2) 名　　　　称 兼務する職種 　注１　作成日現在の状況を記入。 ２ 「就任年月日」欄は、管理者に就任した年月日を記入。 　　３ 「当該事業所で兼務する職種」、「兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設」欄は、該当する場合のみ記入。 ４　建物の概要 サービス形態 □単独型　　　　　　□併設型　　　　　　□共用型 建物構造 （　　　　　　　　）造り　（　　　　階建ての　　　　階部分） 広さ 敷地面積（　　　　　　）㎡　延床面積（　　　　　　）㎡ 食堂及び機能訓練室の合計面積　（　　　　　　）㎡　 ５　加算の状況 時間延長サービス体制 □　対応可　　　　□　対応