书面审查调书认知症対应型共同生活介护.DOC

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認知症対応型共同生活介護 PAGE 3 - 介 護 保 険 事 業 者 現 況 報 告 書 （認知症対応型共同生活介護?介護予防認知症対応型共同生活介護：ＧＨ） 北　見　市　長　様 　次のとおり資料を添えて提出します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　開設法人　　 名　　　称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成年月日　　平成　　年　　月　　日 記入者 所　属 職　名 氏　名 連絡先 電話番号 ファックス番号 添 付 資 料 □　運営規程 □　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（本年度4月分について別紙様式を使用） □　退職者及び新規採用者調べ □　重要事項等説明書 ※　介護予防サービス事業分を別に作成している場合は，併せて添付し提出願います。 １　事業所の概要 名　　　称 事業者番号 所 在 地 電話番号 ファックス番号 メールアドレス 指定年月日 (注1) 平成　　年　　月　　日 事業開始年月日 (注2) 平成　　年　　月　　日 併設事業所 (注3) 介護予防サービス実施の有無 実施　?　実施していない　←いずれかに○ 指定年月日 (注1) 平成　　年　　月　　日 事業開始年月日 (注2) 平成　　年　　月　　日 注１　「指定年月日」欄は，知事（市長）から指定を受けた年月日を記入すること。 注２　「事業開始年月日」欄は，実際に事業を開始した年月日を記入すること。 注３　「併設事業所」欄は，同一敷地内に併設されている居宅介護サービス事業所（介護予防サービス事業所を含む。），地域密着型サービス事業所（地域密着型介護予防サービス事業所を含む。），居宅介護支援事業所，地域包括支援センター，介護保険施設，社会福祉施設，保健医療機関の名称を記入すること。 ２　役員等の状況 （１）役員及び管理者の状況 　　　　　　　（フリガナ） 氏　　　　　名 生年月日 住　　　　　所 役職名 TEL　　　　　　　　 　　FAX （　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　日 (〒　　　　　　　) TEL FAX （　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　日 (〒　　　　　　　) TEL FAX （　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　日 (〒　　　　　　　) TEL FAX （　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　日 (〒　　　　　　　) TEL FAX （　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　日 (〒　　　　　　　) TEL FAX （　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　日 (〒　　　　　　　) TEL FAX （　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　日 (〒　　　　　　　) TEL FAX （　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　日 (〒　　　　　　　) TEL FAX （　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　年 　月 　日 (〒　　　　　　　) TEL FAX 注　当該法人の役員（業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者を，相談役， 　 顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず，法人に対し業務を執行する社員，取 　 締役,執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。) 　　 また，事業所の管理者も記載すること。 　　例：医療法人　　　→　医療法第４６条の２に規定される役員（理事及び監事） 　　　　社会福祉法人　→　社会福祉法第３６条で規定される役員（理事及び監事） 　　　　株式会社　　　→　会社法で規定される取締役等（取締役及び