急性脑血管病的血压管理12rte.pptVIP

美国心脏病协会(AHA) 急性缺血性脑卒中治疗指南(2003年) 在急性期卒中治疗时，对高血压的治疗应谨慎（C 级）。虽然需要治疗的动脉性高血压水平目前还不清楚，但共识是：除非收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞110mmHg，一般应避免使用降压药（C 级）。 * 美国心脏病协会(AHA) 急性缺血性脑卒中治疗指南(2003年) 应用的抗高血压药最好应对脑血管有短效作用或无作用（C 级）。由于迅速降低血压会导致部分患者神经功能状况加重，应避免舌下含服硝苯地平或其他容易迅速降压的抗高血压药（C 级）。 * AHA 指南也规定应积极降压的几种情况： 合并高血压脑病； 合并主动脉夹层分离； 合并急性肾衰； 合并急性肺水肿； 合并急性心肌梗死。 在这5 种情况下，要求积极进行降压治疗，而不再按照收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞110 mmHg 的标准。这个观点与欧洲的指南基本一致。 * 根据患者是否进行溶栓治疗，降压原则和方法也有所不同。 不溶栓的患者的血压处理方法为： 1、当SBP220mmHg 或DBP120 mmHg 时，观察除非其他终末器官受累，即主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿和高血压脑病，如果没有这些情况，则不进行降压治疗。应治疗可能引起血压升高的其他症状，如头痛、疼痛、躁动、恶心和呕吐，以及急性并发症，如低氧、颅内压增高、癫痫和低血糖。 * 不溶栓的患者的血压处理方法为： 2、当SBP220 mmHg 或DBP120 mmHg 时，首选的降压药是拉贝洛尔，10~20 mg，IV，1~2 min；每10 min 可重复或加倍（最大剂量300 mg）；也可选用尼卡地平，VD，开始5 mg/h，以后每5 min 增加2.5 mg/h，直至理想状态，最大剂量15 mg/h；当DBP140 mmHg，建议用硝普钠0.5 μg/（kg·min），同时要连续监测血压； 降压目的是使血压降低10%~15%。 * 对于溶栓治疗的患者，在溶栓前的处理方法为：当SBP185 mmHg 或DBP110 mmHg，拉贝洛尔10~20 mg，IV，1~2 min，可重复一次或硝酸甘油膏1~2 英寸。如果血压降不到理想水平（DBP≤185 mmHg 或SBP≤110 mmHg），不能使用rtPA。 * 溶栓过程中和溶栓后的处理包括： (1)监测血压：前2 h 每15 min 测1 次，随后6 h 每30 min 测1 次，再后16 h 每小时测1 次。 (2)如果DBP140 mmHg，用硝普钠0.5μg/（kg·min），直到理想水平。 (3)如果SBP230 mmHg 或DBP 为121~140 mmHg，拉贝洛尔10~20 mg，IV，1~2 min，每10 min 可重复或加倍(最大剂量300 mg)；或开始注射，之后2~8 mg/h。或用尼卡地平，IV，开始5 mg/h，以后每5 min 增加2.5 mg/h，直至理想状态，最大剂量15 mg/h。目的是使血压降低10%~15%。如果血压不能控制，考虑用硝普钠。 * 溶栓过程中和溶栓后的处理包括： (4)SBP180~230 mmHg 或DBP105~120mmHg，拉贝洛尔10~20 mg，IV，1~2 min，每10 min 可重复或加倍（最大剂量300 mg)；或开始注射，之后2~8 mg/h。 * 欧洲卒中促进会(EUSI)2003 版卒中指南 不建议在急性期降低血压，除非血压特别高(对于缺血性卒中收缩压200~220 mmHg, 舒张压120 mmHg。出血性卒中180/105 mmHg)。 出现下列伴发卒中情况要立即降压治疗：心衰、主动脉夹层分离、急性心肌梗死、急性肾衰、溶栓或静脉肝素治疗。 * 在溶栓治疗时，血压应该在180 mmHg以下。这与AHA 指南中的标准相似。 血压降低不要过快，建议使用的降压药是卡托普利6.25~12.5 mg 口服或肌注 (这与AHA 指南不同)；拉贝洛尔 5~10 mg，IV；乌拉地尔10~50 mg，IV (随后4~8 mg/h，IV)；可拉定0.15~0.3 mg，SC 或IV；双肼曲嗪5 mg，联合美托洛尔10 mg，IV。 避免使用钙拮抗剂，尤其是心痛定。单独舒张压升高的患者使用硝酸甘油和硝普钠。 * 新西兰国家卒中治疗指南（2003 ） 没有证据证实在缺血性脑卒中后前1 周内进行血压治疗。但是，一般认为，在第1 周不能降压，除非血压非常高，收缩压220 mmHg，舒张压120 mmHg；有主动脉夹层分离和急性心肌梗死；患者需要溶栓治疗。 * 英国国家卒中指南（2002 ） 在发病后1 周内不应降血压，除非血压特别高或有夹层分离；但是已有的降压治疗要继续 (这是其他指南中没有的)。 * 各国的卒中指南虽然大致